Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии

А.АКУРЫГИН, В.В.РУМЯНЦЕВ

ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

С-ПЕТЕРБУРГ.1992

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ваготомия за три последних десятилетия буквально «ворва­лась» в хирургическую практику. Ей посвящены журнальные статьи, сборники и монографии. Ваготомия была предметом об­суждения на научных съездах и конференциях. Сторонники ва-готомии предлагают применять ее практически у всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки, считая сам факт наличия язвы показанием к пересечению блуждающих нервов. Другие относятся к ваготомии сдержанно, оставляя для этой операции отдельные, крайне редкие, показания. Ни одна из этих точек зрения не имеет под собой строгого научного обоснования.

Каким бы сложным ни был патогенез язвенной болезни две­надцатиперстной кишки и желудка, кислотно-пептический фак­тор считается одним из основных его звеньев. В то же время какие бы лечебные механизмы ни приписывались ваготомии, ее главной точкой приложения является желудочная секреция. Ме­ханизмы ее регуляции у человека чрезвычайно сложны и зависят от возраста, пола, состояния других органов, нервной и эндо­кринной систем, регулирующих желудочную секрецию. Следова­тельно, от пересечения блуждающих нервов, идущих к желудку, нельзя ожидать одинакового эффекта во всех без исключения случаях. Отсюда напрашивается вывод, что, прежде чем при­менить ваготомию, необходимо изучить особенности желудоч­ной секреции у данного больного и выработать критерии про­гноза того или иного хирургического вмешательства на желудке, в том числе ваготомии. Такие критерии в виде секреторных тес­тов, хотя и условные, но существуют, и многие из них оправ­даны практикой. Тем не менее в литературе эти прогностические тесты не всегда достаточно четко представлены, а практические врачи, да и не только они, часто необоснованно их отвергают или не научены ими пользоваться.

Существует несколько видов ваготомии (стволовая, селек­тивная, селективная проксимальная, так называемая серомио-томия и др.), и в этом вопросе нет полной ясности, какая из них и в каких случаях наиболее выгодна. Ясно только то, что ответ на эти вопросы может дать большое число наблюдений, просле­женных в течение многих лет.

Ваготомия в большинстве случаев сочетается с дренирую­щими операциями на желудке. Как это ни парадоксально, но влияние дренирующей операции на желудочную секрецию и па­тологический процесс изучено недостаточно, а в выборе вида дренирующей операции в хирургической практике царит полная неразбериха, в ^решение этого вопроса вносится много субъек­тивного, не подкрепленного научными 'данными.

Ваготомия, как и многие другие операции на желудке, таит в себе опасность для жизни больного, вероятность рецидива за­болевания и развития патологических последствий, таких как дисфагия, моторно-эвакуаторные нарушения желудка, диарея, демпинг-синдром, холелитиаз и др. Прогнозирование, диагно­стика, профилактика и лечение этих осложнений недостаточно разработаны, подчас мало доступны практическим хирургам, в особенности работающим вдали от крупных административных центров. Поэтому видимая простота ваготомии не может слу­жить основанием для упрощенного подхода к применению этой операции. В связи с этим вызывают удивление призывы некото­рых хирургов — страстных сторонников ваготомии — к широ­кому, в сущности профилактическому, применению ее у больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

Операция ваготомии обычно ассоциируется с язвой двена­дцатиперстной кишки. В действительности она вышла за рамки этого заболевания. При многих патологических процессах в пи­щеводе, кардии, желудке, поджелудочной железе и кишечнике, в патогенезе которых желудочная секреция, секреция поджелу­дочной железы и нарушения функции автономной нервной си­стемы пищеварительного тракта играют существенную роль, ва-готомия в ряде случаев может оказаться эффективным или даже единственным методом лечения. Эта сторона проблемы вагото­мии остается плохо разработанной и менее всего известной ши­рокому кругу хирургов.

Настоящая монография основана главным образом на лич­ном опыте авторов, включающем около 2000 операций вагото­мии, выполненных в период с 1964 по 1989 г., а также резуль­татах многолетних экспериментальных исследований, проведен­ных совместно с физиологами доктором медицинских наук Е. М Матросовой (Институт физиологии им. И. П. Павлова АН СССР) и профессором С. Д. Гройсманом (Киевский универси­тет им. Т. Г. Шевченко). Авторы монографии попытались изло­жить свою точку зрения на место ваготомии в хирургической гастроэнтерологии и ответить по возможности на перечисленные выше спорные и нерешенные вопросы. Но, пожалуй, наиболее благородная задача, которую поставили перед собой авторы книги,— это помочь молодым хирургам сориентироваться в этой сложной и нашумевшей в 70—80-е годы проблеме. Конечно, в данной монографии не все, что было сделано авторами, сооб­щается впервые и не все в ней бесспорно. Многие выводы преж­них работ переосмыслены, результаты многолетних наблюдений за оперированными больными внесли существенные коррективы и, кроме того, материалы многочисленных работ собраны во­едино, что само по себе оправдывает издание настоящей моно­графии.

Глава 1

ВАГОТОМИЯ.
^

ВИДЫ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛНЕНИЯ

В настоящей главе мы остановимся на основных видах опе­раций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваго­томии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и историче­ские справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдель­ную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.
^

СТВОЛОВАЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ

Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разрабо­тана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок опера­циями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцати­перстной кишки [dark С. et al., 1985].

Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от неко­торых авторов [Weinberg J., 1963], мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез ре­зекцией мечевидного отростка грудины [Griffith et al., 1963;

Kraft R., Fry W., 1963]. Некоторые хирурги для удобства опери­рования производят мобилизацию левой доли печени путем пере­сечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Tanner N., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В за­труднительных случаях мы пользуемся специально изготовлен­ным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).

Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2—3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции



Рис. L Схема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны же­лудка.

От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) — желудочные н чревная ветви.

хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с вве­денным в просвет толстым желудочным зондом между ногте­выми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рас­сеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального от­дела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедря­ется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Та­кой прием облегчает поиск не только основного, но и дополни­тельных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.



Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.

а — ретрактор; б — шпатель; в — крючок для выделения блуждающего нерва.

Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается III пальцем левой кисти в проме­жутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосред­ственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв прохо­дит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и от­делен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения зад­него блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пи­щевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод вы­ведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,

1987].

При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.

Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые ав­торы для предупреждения образования скользящей грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2—3 швами ножки диа­фрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматрива­ется в гл. 4.

Стволовая ваготомия как первичная операция всегда соче­тается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.

При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним ство­лом лишь у 60—75 %, а задний — у 80—90 % больных. В осталь­ных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более ство­лами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; Scheinin Т., Inberg M., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оператив­ного вмешательства.

Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено ог­ромное число работ, и почти в каждом новом исследовании об­наруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатиче­ской иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуж­дающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые ав­торы предлагают дополнять пересечение основных и дополни­тельных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5—6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне [Pierpont R. et al., 1967]. Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пере­сечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода—вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пи­щевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокраще­ние желудка (Jeffepson N. et al., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где мо­жет проходить веточка заднего блуждающего нерва [Heden-stedt S., 1976], и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвь G. Grassi (1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии пред­лагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри­

визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска' и идентификации ве­точек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.
^

СТВОЛОВАЯ ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ НАДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ

Стволовая трансторакальная наддиафрагмальная ваготомия производится сейчас очень редко, главным образом по поводу пептической язвы желудочно-кишечного соустья при резко вы­раженном спаечном процессе в брюшной полости. Отдельные авторы применяют ее у больных с рецидивом язвы двенадцати­перстной кишки, развившимся после поддиафрагмальной ваго­томии [Thirlby R., Feldman М., 1985].

Операция выполняется из левостороннего разреза грудной стенки в седьмом или восьмом межреберьях. Рассекают легоч­ную связку, легкое оттесняют кверху, и после вскрытия медиа-стинальной плевры тотчас над диафрагмой обнажается пище­вод, под него подводят резиновый турникет. Для лучшей ориен­тировки перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Путем потягивания за турникет пищевод выводят в плев­ральную полость, при этом легко обнаруживаются оба блуждаю­щих нерва, тесно связанных со стенкой пищевода. Нервы пере­секают или иссекают на протяжении 1—2 см, концы их перевя­зывают лигатурой из синтетических волокон, медиастинальную плевру зашивают. Операция завершается дренированием плев­ральной полости трубкой и зашиванием раны. Воздух из плев­ральной полости эвакуируют, легкое расправляется. Дренажная трубка удаляется через 2—3 дня после рентгенологического контроля.

При выделении пищевода в средостении следует помнить о возможности повреждения противоположной медиастинальной плевры и образования двухстороннего пневмоторакса. Осторож­ное оперирование и рентгенологический контроль по завершении операции гарантируют от такого осложнения, а если оно и слу­чается, то своевременно распознается и устраняется.

Бытует ошибочное мнение, что каждый блуждающий нерв над диафрагмой перед входом в пищеводное отверстие, как пра­вило, представлен одним стволом и, таким образом, транстора­кальная ваготомия якобы полнее денервирует желудок, чем пересечение блуждающих нервов под диафрагмой. В действи­тельности передний блуждающий нерв непосредственно над диа­фрагмой бывает представлен единым стволом лишь в 70%, а задний—в 90 % случаев [Jackson R., 1948]. Следовательно, при трансторакальной стволовой ваготомии тщательные поиски до­полнительных веточек блуждающих нервов столь же необхо­димы, как и при абдоминальном варианте операции.

^

СЕЛЕКТИВНАЯ ВАГОТОМИЯ

В основу селективной ваготомии положена идея пересечения всех желудочных ветвей блуждающих нервов при сохраненной парасимпатической иннервации других органов брюшной полости. Предложено несколько вариантов этой операции. Вначале речь пойдет о такой разновидности селективной ваготомии, при кото­рой денервируется весь желудок от кардии до пилорического отдела, и сохраняются чревная ветвь заднего и печеночные ветви переднего блуждающего нерва [Jackson R., 1948; Franksson С.,1948].

Техника селективной ваготомии претерпела многочисленные изменения, и теперь уже мало кто из хирургов при выполнении этой операции стремится выделить желудочные и печеночные ветви переднего блуждающего нерва, а также желудочные и "ревную ветви заднего блуждающего нерва. Такой способ опери­рования делает операцию сложной, а главное—ненадежной, так как часто бывает невозможно идентифицировать все веточки блуждающих нервов, учитывая многообразие их ветвления. По­этому в настоящее время все хирурги, которые применяют эту операцию, производят парасимпатическую денервацию желудка путем последовательного скелетирования всей малой кривизны ^_от пилорического отдела до пищевода, включая 5—6 см его аб­доминальной части [Маят В. С. и др., 1975; Tanner N.. 1966;Amdrup E. et al., 1967]. Вначале рассекают передний листок ма­лого сальника вдоль малой кривизны желудка, затем малыми порциями пересекают сосуды и нервы, заключенные в клетчатке между листками брюшины, и в последнюю очередь — задний ли­сток брюшины [Harkins H., et al., 1963]. При этом перевязывают и пересекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии, так как в части случаев основная желудочная ветвь заднего блуж­дающего нерва (задний нерв Латарже) отходит от главного его ствола очень низко и достигает желудка вместе с указанной ар­терией [Burge H., Frohn M., 1969]. Перевязка основного ствола левой желудочной артерии, как это рекомендуют отдельные ав­торы (Сенютович Р. В., 1969], является, по нашему мнению, не­оправданной. В такой же мере трудно согласиться с теми авто­рами, которые рекомендуют для повышения эффективности ва­готомии осуществлять поиск ветвей блуждающего нерва в самой стенке пищевода. Такой прием повышает опасность повреждения пищевода, а кроме того, известно, что существует интрамураль-ный путь парасимпатических нервов к слизистой оболочке же­лудка, который невозможно прервать даже пересечением всего серозно-мышечного слоя пищевода и желудка [Legros G.,

Griffith С., 1969].

Операция завершается перитонизацией десерозированной ма­лой кривизы путем сшивания переднего и заднего листков се­розного покрова желудка, подшиванием отдельными швами ма­лого сальника к желудку, после чего производится дренирую­щая оперция на желудке.

Некоторые хирурги для более четкого выполнения операции перед скелетированием малой кривизны желудка выделяют оба ствола блуждающего нерва, берут их на держалки, за которые во время денервации желудка оттягивают нервы вправо, в ре­зультате чего четче обозначаются желудочные ветви нервов.

Неудовлетворенность результатами классической селективной ваготомии в виде неполной парасимпатической денервации же­лудка и развития функциональных осложнений побудила неко­торых авторов видоизменить операцию. Так, N. Tanner (1966) для профилактики диареи целиком пересекал только передний блуждающий нерв, оставляя интактной чревную ветвь заднего. H. Burge (1969) для предупреждения демпинг-синдрома пред­ложил пересекать основной ствол заднего блуждающего нерва в сочетании с передней селективной ваготомией и не делать при этом дренирующей операции, считая, что двигательная функция желудка будет сохранена за счет пилорического нерва печеноч­ной ветви переднего блуждающего нерва. Сам автор получил вполне хорошие результаты, однако другие хирурги не смогли подтвердить данных H. Burge. Операция в таком виде вскоре была почти повсеместно оставлена из-за частого развития застоя в желудке и рецидивов язвы. Но идея H. Burge была подхвачена исследователями и уже в качественно ином виде использована в клинической практике в форме селективной проксимальной ва­готомии. Следует заметить, что в настоящее время и классиче­ская селективная ваготомия желудка применяется немногими хирургами [Emas S., Fernstrom M., 1985; Jordan P., Thornby J., 1987; Johnson D., Blacket R„ 1988].
^

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ

Селективная проксимальная ваготомия, предложенная Fi Holle и W. Hart (1964), имеет ряд других названий, таких как ваготомия париетальных клеток (С. Griffith), суперселективная ваготомия (С. Grassi), высокоселективная ваготомия, париеталь-ноклеточная, проксимальная ваготомия [Сибуль У., 1985] и др. При этой операции предусматривается парасимпатическая де-нервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрадьного отдела. Авторы операции во всех случаях сочетают селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой, од­нако с течением времени при отсутствии препятствия в выход­ном отделе желудка это вмешательство большинство хирургов стали применять в «чистом» виде, и лишь при язве двенадцати-

перстной кишки, осложненной стенозом, оно дополняется дрени­рующей операцией на желудке.

Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка, необходимо обозначить проксимальную границу антрального от­дела желудка. Методика определения его протяженности с по­мощью различных функциональных тестов изложена в гл. 3. Здесь же укажем, что большинство хирургов пользуются внеш­ними анатомическими ориентирами. На малой кривизне желудка таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Латарже. Кровеносные сосуды, идущие вместе с нервами, в этом месте делятся таким же об­разом, что делает «гусиную лапку» особенно заметной. На боль­шой кривизне желудка верхняя граница антрального отдела при- \ мерно соответствует так называемой точке Готема, в которой стыкуются правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Де-нервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчива­ется в области угла Гиса. Во избежание сохранения иннервации кислотопродуцирующей зоны желудка оставляют непересечен­ными 1—2 дистальные веточки нервов Латарже, а все остальные ветви «гусиной лапки» пересекают. Техника селективной прокси-мальной ваготомии, как и селективной ваготомии, состоит в по­этапном скелетировании малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода на протяжении 5—6 см, восстановле­нии серозного покрова желудка и пищевода, подшивании малого сальника к желудку (рис. 3).

Техническая сложность традиционной селективной прокси-мальной ваготомии делает ее почти неприемлемой в неотложной хирургии, у полных больных, а также у лиц с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями, для которых продолжительность операции имеет немалое значение. Для упрощения операции в технику селективной проксимальной ваготомии разными авто­рами внесены изменения. Так, некоторые хирурги пересекают задний нерв Латарже и сохраняют передний, считая это доста­точным для адекватной моторики антрального отдела желудка (Сенютович Р. В., Алексеенко А. В., 1987], другие комбинируют переднюю селективную проксимальную ваготомию с задней ство­ловой (Величко В. М. и др., 1987; Маневич В. Л. и др., 1987;Hill G., Barker М., 1978].

По мере накопления опыта и увеличения сроков наблюдения за больными, подвергшимися проксимальной ваготомии, стали ( обнаруживаться другие недостатки этой операции, самым серь­езным из которых является высокая частота рецидива язвы. Это обстоятельство заставило искать пути повышения эффектив­ности операции. В частности, отдельные хирурги стали сочетать селективную проксимальную ваготомию с сегментарной резек­цией желудка, включающей




б
Рис. 3. Схема проксимальной селек­тивной ваготомии.

а — пунктирной линией обозначена про-кснмальная граница антрального отдела желудка, стрелками — зона скелетирова-ния малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода; б — малая кривизна желудка скелетирована с сохра­нением антральных ветвей блуждающего нерва (нерв Латарже); в — десерознрован-ная часть малой кривизны желудка перитонизирована.
прилегающую к антральному отделу наиболее уязвимую часть желудка, где чаще всего локализуются язвы I и П типов по Н. Johnson [Ковальчук Л. А., 1988] (рис. 4).

М. И. Кузин и соавт. (1980) предложил так называемую рас­ширенную селективную проксимальную ваготомию, сущность ко­торой сводится к тому, что в дополнение к пересечению ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей части же­лудка со стороны малой кривизны, производят мобилизацию большой кривизны желудка, начиная в 4—5 см от привратника и до уровня нижнего полюса селезенки с пересечением обеих желудочно-сальниковых и 1—2 коротких артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому усовершенствованию авторам уда­лось снизить частоту неполных ваготомии с 23 до 6%. Авторы полагают, что эффект расширенной селективной проксимальной ваготомии повышается за счет пересечения ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку со стороны большой его кривизны вместе с желудочно-сальниковыми сосудами. Однако здесь необ-



Рис. 4. Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментар-ной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).

а — граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б — вид после формирования желудочного анастомоза.

ходимо вспомнить работу Л. 3. Франк-Каменецкого (1948) из московской клиники В. С. Левита, в которой было доказано, что при мобилизации большой кривизны желудка с пересечением желудочно-сальниковых артерий происходит частичная десим-патизация желудка, в результате которой снижается выработка свободной соляной кислоты и усиливается моторно-эвакуаторная функция желудка. Таким образом, механизм лечебного действия расширенной селективной проксимальной ваготомии более слож­ный, чем при пересечении одних только блуждающих нервов.



Рис. 5. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).

а — скелетнрованне малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением нервов Латарже; мобилизация большой кривизны желудка путем рас­сечения желудочно-ободочной связки; б — пермтоннэацня малой кривизны желудка и пищевода, подшиваине желудочыо-ооодочной связки к желудку.
В конце 70-х годов нашего столетия проф. Т. Taylor из Эдин­бурга (1976) разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, названный им поверхностной серомиотомией малой кривизны желудка. Анатомическим основанием операции автор считал то, что желудочные ветви блуждающих нервов до вне­дрения их в мышечный слой желудка проходят на протяжении 2—3 см под серозной оболочкой отдельно от кровеносных сосу­дов и под более острым углом и только после этого погружа­ются в мышечный слой желудочной стенки. Парасимпатическая денервация желудка при таком вмешательстве достигается пу­тем рассечения серозного и мышечного слоев его передней и зад­ней стенок на расстоянии 1—1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка (угол желудка) до угла Гиса. При этом пересекают желудочные веточки блуждающего нерва. Наиболее крупные со­суды остаются интактными, так как они проходят главным об­разом между передним и задним серозными листками малого сальника и внедряются в pars nuda малой кривизны желудка в наиболее выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные сосуды перевязывают по ходу разреза. Целость слизистой оболочки же­лудка проверяют в конце операции путем введения воздуха в желудок. Автор не накладывает швов на края разреза серозно-мышечного слоя желудка, т. е. поступает так, как это делается при пилоромиотомии у новорожденных (Ramstedt, 1912] или мио-томии пищевода по Heller (1913) при кардиоспазме (рис. 6). Образовавшуюся в стенке желудка «канавку» шириной до 1,5— 2 см автор считает непреодолимым препятствием для прораста­ния пересеченных веточек блуждающего нерва. Некроза стенки желудка при этом не происходит, так как мало нарушается ее кровоснабжение. Повреждение нервов Латарже также исключа­ется, сохраняется нормальная функция пилорической мышцы, что делает дренирующую операцию ненужной.
Рис. 6. Схема передней серо­миотомии тела и дна желудка в сочетании с задней стволо­вой ваготомией (стрелка). Объяснение в тексте.
Опыт таких операций еще невелик, но первые результаты, по мнению автора вмешательства, благоприятные. Правда, сам проф. Т. Taylor, судя по его последним работам {Taylor Т. et al., 1985; 1988], видоизменил операцию и теперь, в отличие от перво­начального варианта, сочетает переднюю серомиотомию малой кривизны желудка с задней стволовой ваготомией. При этом также не производится разгружающей операции, и авторы не наблюдали резких нарушений эвакуаторной функции желудка. Такого видоизмененного варианта серомиотомии придержива­ются и другие авторы [Oostvogel J., Van Vroonhoven J., 1988], но некоторые из них, в отличие от родоначальника серомиото­мии, края рассеченного серозно-мышечного слоя стенки желудка ушивают [Петров В. И. и др., 1988]. При дальнейшем изучении топографической анатомии сосу­дов и нервов в области малой кривизны желудка применительно к селективной проксимальной ваготомии установлено, что при «первозданной» серомиотомии некоторые желудочные ветви блу­ждающего нерва не могут быть пересечены, так как они внедря­ются в pars nuda малой кривизны желудка и при рассечении серозных листков не попадают в зону разреза [Иванов Н. Н., 1989; Petropoulos P., 1981]. Гистологические и рН-метрические исследования показывают, что вдоль малой кривизны в слизи­стой оболочке желудка после такой операции сохраняются пара­симпатическая иннервация и активная кислотопродукция. Эти исследования явились основанием для так называемой расширен­ной серомиотомии, неудачно названной трансгастральной селек­тивной проксимальной ваготомией. С приставкой «транс» обычно ассоциируются манипуляции со стороны просвета органа, а не с внешнего его покрова.

Техника расширенной серомиотомии [Горбашко А. И., Ива­нов Н. Н., 1988] включает мобилизацию большой кривизны же­лудка с пересечением обеих желудочно-сальниковых артерий, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, рассечение се-розно-мышечного слоя вдоль малой кривизны желудка, как это делается при обычной серомиотомии. Далее серозно-мышечный слой отпрепаровывают от подслизистого слоя в сторону pars nudae, сохраняя идущие к ней сосуды. Нервные веточки пересе­кают. Завершают операцию наложением серозно-мышечных швов на скелетированную часть малой кривизны желудка (рис. 7).

Пока еще отсутствуют сколько-нибудь значительный опыт та­ких операций и их отдаленные результаты. Можно говорить лишь о том, что ведутся непрерывные поиски способов повышения эффективности ваготомии. В заключение хотелось бы предо­стеречь молодых хирургов от неосмотрительного увлечения только что появившимися и еще не проверенными опытом мето­диками ваготомии.





Рис. 7. Схема расширенной селектив­ной проксимальной ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову (1988).

а — мобилизация большой кривизны же­лудка с пересечением правой (1) и левой

(2) желудочно-сальниковых артерий; мо­билизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода с выделением переднего

(3) и заднего (4) блуждающих нервов;

рассечение серозно-мышечного слоя малой кривизны желудка (6) с сохранением нерва Латарже: б — препаровка серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка с сохранением идущих к ней со­судов (5, 7); в — ушивание дефекта се­розно-мышечного слоя (6), перитонизация скелетнрованного участка малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на задней стенке желудка.
Глава 2

^ ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПРИНЦИПЫ ИХ ВЫБОРА

Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дре­нирующих операций, которые можно разделить на две принци­пиально различные группы—с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке—Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пласти­ческие вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует вклю­чить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и бо­лее обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существую­щих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распро­страненных в широкой хирургической практике.
^

ПИЛОРОПЛАСТИКА ПО ГЕЙНЕКЕ — МИКУЛИЧУ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ

Техника пилоропластики по Гейнеке—Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выра­ботаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении [Weinberg J., 1963; Cooperman A., Hoerr S., 1975]. Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала произво­дят на протяжении 5—6 см, распространяя на 2,5—3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в попереч­ном направлении с помощью однорядных узловых швов из син­тетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой де­формации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют при­крывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее



Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б — формирование гастро­дуоденального канала с помощью однорядного шва; в — вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцати­перстной кишки [Курыгин А. А., 1976; Small W„ Jahadi M., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцати­перстной кишки и затем вторым рядом швов — серозный и мы­шечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасываю­щиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причи­ной образования так называемых лигатурных язв в области пи­лоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, кото­рое неизбежно происходит в той или иной степени по мере за­живления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; Bloch С., Wolf В., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденаль­ного канала по полюсам линии швов образуются псевдодивер­тикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгено­логами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гей­неке—Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде—Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пере­сечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика Девера—Бурдена—Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассе­чения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического ка­нала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-



Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу—Бурдену—Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).

а — разрез стенки желудка до мышечного слоя; б — частичное иссечение пило­рической мышцы; в — завершение операции

гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или раз­резом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцати­перстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке—Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру—Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы с помощью различных технических ухищ­рений достигают значительного расширения пилородуоденаль­ного канала для обеспечения максимально быстрого опорожне­ния желудка. Так, при пилоропластике по Бурри—Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке— Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану заши­вают в поперечном направлении.


Рис. 11. Этапы (а—в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полу­окружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолиро­ванное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять



Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду—Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а — ромбовидное иссечение язвы; б — пнлоропластика.

в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пи­лоропластики Гейнеке—Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто не­нужными и затрудняющими операцию.
^

ПИЛОРОПЛАСТИКА ПО ФИННЕЮ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ

В широкой хирургической практике операция Финнея име­нуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без осно­вания называют ее гастродуоденостомией (Kraft R., Fry W., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее рас­пространенным термином.

При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-сероз­ными швами из синтетических нитей к большой кривизне выход­ного отдела желудка на протяжении 5—6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разре­зом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Пе­реднюю губу формируют с помощью частых однорядных узло­вых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5—6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-



Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

а — подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела же­лудка; б — формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в — фор­мирование передней губы соустья однорядным швом.
дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разре­зом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.

Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выражен­ным стенозом, пилоропластика по Гейнеке—Микуличу беспо­лезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыпол­нимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере зажив­ления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцати­перстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцати­перстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок. На этот случай мы усовершенствовали операцию L. Tretbar (1971)—пилороеюностомию—и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободоч­ной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вер­тикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пере­секается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция



Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.

а — пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б — схема гастродуоденоеюноанастомоза.
сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Среди дренирующих операций, при выполнении которых пи­лорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.