Персональный сайт

Грудная клетка

wilegladut — Wed, 25 Jun 2014 21:33:35 GMT

Грудная клетка

Грудные позвонки, 12 пар ребер и непарная грудная кость (грудина) и их соединения составляют скелет грудной клетки (рис. 28).

Рис. 28. Грудная клетка. 1 - 1 грудной позвонок; 2 - ключица; 3 - акромион; 4 - клювовидный отросток лопатки; 5 - суставная впадина лопатки; 6 - IV ребро; 7 - XII грудной позвонок; 8 - XII ребро; 9 - I ребро; 10 - рукоятка грудины; 11 - тело грудины; 12 - мечевидный отросток грудины

Грудина (sternum) относится к плоским костям. Она состоит из трех частей: верхней - рукоятки, средней - тела и нижней - мечевидного отростка. Тело соединяется с рукояткой под тупым углом, выступающим кпереди. На верхнем крае рукоятки выделяют яремную вырезку, а по бокам от нее - ключичные вырезки. На наружных краях тела и рукоятки расположено по семь вырезок для ребер. Благодаря поверхностному положению грудина доступна для пункции (прокол специальной иглой) и извлечения красного костного мозга из губчатого костного вещества с диагностическими или лечебными целями. В последнее время поощряется донорство: здоровые люди добровольно подвергаются пункции грудины и отдают свой костный мозг для пересадки больным.

Ребра (costae) представлены 12 Парами узких, длинных, изогнутых плоских костей. Каждое ребро состоит из большей костной части и реберного хряща. Ребро имеет головку, шейку и тело. Между шейкой и телом у верхних 10 пар ребер находится бугорок ребра. Передний - грудинный конец ребра - переходит в хрящ. У ребра различают наружную и внутреннюю поверхности, верхний и нижний края. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю видна борозда - место прилегания межреберных сосудов и нерва. Ребра отличаются друг от друга формой и размерами. Самыми короткими являются два верхних и два нижних ребра.

Значительные отличия имеет I ребро, расположенное горизонтально. На его верхней поверхности имеется бугорок передней лестничной мышцы (место прикрепления одноименной мышцы). Кзади от бугорка определяется борозда подключичной артерии, а кпереди - борозда подключичной вены.

Соединения костей грудной клетки. Своими задними концами ребра соединяются с грудными позвонками при помощи суставов. Головки ребер сочленяются с телами позвонков, а бугорки ребер - с поперечными отростками. Суставы комбинированные, в них происходит поднимание и опускание ребер. Семь пар верхних ребер своими передними концами сочленяются с грудиной. Первые ребра с грудиной соединяются синхондрозами, а остальные 6 пар - при помощи истинных грудинно-реберных суставов. Это истинные ребра. Следующие 5 пар называются ложными, VII, VIII, IX, X пары ребер соединяются друг с другом своими хрящами - нижележащие с вышележащими, они образуют реберную дугу. Передние концы XI и XII пар ребер свободно лежат в мягких тканях, их называют колеблющимися ребрами.

Грудная клетка как целое. Грудная клетка (compages thoracis) ограничивает грудную полость, где расположены важнейшие внутренние органы: сердце, легкие, трахея, пищевод, сосуды и нервы. Форма грудной клетки человека изменчива и зависит от пола, возраста, телосложения и физического развития. Грудная клетка может быть широкой и короткой, длинной и узкой, но всегда в отличие от животных у человека переднезадний размер грудной клетки меньше поперечного.

По форме грудная клетка напоминает усеченный конус. Верхнее отверстие грудной клетки, ограниченное телом I грудного позвонка, 1-й парой ребер и верхним краем рукоятки грудины, свободно. Через него в область шеи выступают верхушки легких, а также проходят трахея и пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие грудной клетки ограничено телом XII грудного позвонка, реберными дугами и мечевидным отростком. Оно закрыто грудобрюшной преградой - диафрагмой. У женщин грудная клетка короче и более округлая, чем у мужчин.

Грудная клетка новорожденного несколько сдавлена с боков, ее поперечный размер равен или даже меньше переднезаднего.

На форму грудной клетки влияют перенесенные заболевания. Так, следствием рахита бывает так называемая куриная грудь, когда грудинный угол выступает вперед в виде киля птиц. При болезнях, связанных с затрудненным дыханием, наблюдается бочкообразная грудная клетка и т. д.

Движения грудной клетки при дыхании. Благодаря тому, что более длинные нижние ребра сильнее изогнуты, чем короткие верхние, движения грудной клетки при дыхании происходят неравномерно. Верхние отделы грудной клетки при вдохе расширяются в сагиттальном направлении (реберное дыхание), нижние отделы - в поперечном (брюшное дыхание). Первое ребро при дыхании очень мало подвижно, поэтому вентиляция верхушек легких при дыхании наименьшая. Это создает благоприятные условия для развития воспалительных процессов, например туберкулезного характера, именно в верхушках легких.

Всё про спортивные тренировки, правильное питани

wilegladut — Thu, 15 May 2014 18:10:07 GMT

Создано: 04.03.2013 в 11:09

Эффективные упражнения для бедер и ягодиц 1-е упражнение для ягодиц и бедер в : Выпады с гантелями и штангой • Назначение: Упражнение предназначено для укрепления и увеличения большой ягодичной мышцы и квадрицепсов. • Техника выполнения: 1. Стать прямо, ноги слегка расставить.

Читать полностью »

Создано: 04.03.2013 в 02:52

Совместимость продуктов: как извлечь из пищи максимальную пользу Мы не сможем переоценить роль питания в жизни бодибилдера. Но не менее важно, как именно совмещать продуты, чтобы они приносили максимальную пользу. Концентрированные белки 1. К ним относятся мясо, рыба, яйца, для переваривания требую большого количества кислоты, поэтому не запивай такую пищу водой.

Читать полностью »

Создано: 03.03.2013 в 13:20

Пусть все считают тебя тупым качком. Пусть считают что ты колешь химию вёдрами. Пусть считают что не можешь удовлетворить свою девушку. Что не дотянешь до 40 лет, что печень твоя сдохнет в 35 лет. Пусть говорят что ты ешь детей. Пусть говорят... Будь умнее.

Читать полностью »

Создано: 03.03.2013 в 12:38

РАЗРУШАЕМ МИФЫ О ПОХУДЕНИИ (ДЛЯ ЖЕНЩИН) Сотни раз уже приходилось говорить о том, что никогда не стоит слушать советов по похудению от людей, которые в этом крайне слабо разбираются – эти советы полны стереотипов и далеко не всегда (мягко говоря) работают.

Читать полностью »

Создано: 03.03.2013 в 12:22

Ронни Колеман – “Чем шире, тем лучше” Конечно, сами по себе пропорции мало, что значат без массы, но верно и то, что масса без пропорций – это полное ничто! И Колеман взялся за грудь! В основу программы легли тяжелые гантельные жимы. Понятно, почему?

Читать полностью »

Создано: 03.03.2013 в 12:10

Мифы: Миф первый. "Еда поздно вечером делает вас жирным". На самом деле калории расходуются по мере того, как организм испытывает в них потребность. Если вы не получите на ночь некоторого количества белка, организм будет "съедать" мышцы.

Читать полностью »

Создано: 03.03.2013 в 10:27

Спортивное питание во время тренировки Спортивная наука установила, что самым важным является прием продуктов спортивного питания в канун тренировки и сразу после ее завершения. Мышцы нужно вовремя напитать энергией и полезными аминокислотами. Совсем недавно состоялось еще одно, поистине эпохальное открытие.

Читать полностью »

Создано: 03.03.2013 в 08:51

Мышцы живота Прямая мышца живота Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, образует рельефность пресса. Она лежит на обеих сторонах сбоку от средней линии и состоит из продольных мышечных пучков, идущих в вертикальном направлении. Она начинается от передней поверхности реберных хрящей и от мечевидного отростка грудины, затем, постепенно суживаясь, направляется вниз и прикрепляется крепким сухожилием к лобковой кости.

Читать полностью »

Хирургия ободочной кишки

wilegladut — Thu, 15 May 2014 16:37:43 GMT

Рис. 33. Мезосигмопликация по Гаген-Торну. Этапы операции.

а — рассечение брыжейки сигмовидной ободочной кишки в бессосудистой зоне б — сшивание краев брыжейки узловыми швами в поперечном направлении; в — прошивание отдельными шелковыми швами раздельно наружного и внутреннего листков брыжейки, начиная от корня и до сосудистой дуги, перпендикулярно к кишке; г — стягивание брыжейки в виде гармошки с завязыванием швов.

После этого швы стягивают попарно с той и другой стороны брыжейки. Когда все шесть—восемь швов будут завязаны, брыжейка оказывается стянутой в виде гормошки (рис. 33, г) и значительно укороченной, а сигмовидная ободочная кишка выпрямленной, что препятствует ее завороту. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Мезосигмопликация безопасна и проста только при небольших Рубцовых изменениях брыжейки. При наличии грубого рубцового сморщивания брыжейки эта операция становится технически трудной и возможно повреждение сосудов при ее выполнении. В связи с этим, если брыжейка резко деформирована грубыми рубцами, то от мезосигмопликации следует отказаться в пользу резекции части сигмовидной ободочной кишки.

Одним из наиболее старых методов устранения рецидива заворота сигмовидной ободочной кишки является под-

шивание кишки или ее брыжейки к пристеночной брюшине в боковом канале отдельными шелковыми швами (сигмопексия или мезосигмопексия). Эту паллиативную операцию производят при небольших удлинениях брыжейки, когда Мезосигмопликация невыполнима. При подши-вании кишки к брюшине в шов захватывают только серозную оболочку кишки,

в противном случае прокалывается вся толща стенки и инфицируется брюшная полость. В связи с этим показания к этой операции более ограничены, чем к мезосигмопликации.

^ НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСТОМЫ И ИСКУССТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Понятие о колостомии и искусственном заднем проходе истолковывается по-разному, хотя в обоих случаях вкрывается просвет толстой кишки с целью выведения ее содержимого наружу.

Колостомия — это паллиативная операция, при которой через сделанное отверстие в противобрыжеечной стенке толстой кишки содержимое ее частично выделяется через сформированный свищ — колостому, частично — через естественный задний проход.

Колостомию можно производить на любой подвижной части толстой кишки. В зависимости от того, на каком отделе толстой кишки выполняют эту операцию, говорят о цекостомии, трансверзостомии и сигмостомии.

При создании искусственного заднего прохода все каловое содержимое кишечника выделяется наружу только через искусственно созданное отверстие в толстой кишке. Искусственный задний проход может быть одноствольным и двуствольным, временным или постоянным. Наложение его зависит от имеющейся патологии и состояния больного.

Одноствольный или двуствольный противоестественный задний проход широко применяют как предварительный этап операций по поводу различных заболеваний толстой кишки или как окончательный метод лечения при неустраненной толстокишечной непроходимости. Одним из частых показаний к созданию искусственного заднего прохода является рак прямой кишки.
^ Наложение одноствольного противоестественного заднего прохода

Показания: 1. После низкой резекции прямой и дистальной части сигмовидной ободочной кишки по поводу рака, когда после резекции указанных отделов не удается восстановить непрерывность кишечного тракта путем низведения лежащих выше отделов и наложения анастомоза конец в конец. В этих случаях дистальный отрезок прямой кишки зашивают наглухо, а проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход (операция типа Гартмана).

2. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака (операция Кеню — Майлса).

Перед операцией в прямую кишку вводят резиновую трубку до 1,5 см в диаметре, а в мочевой пузырь — катетер и с ними больной подается на операционный стол.

Операция: брюшную полость вскрывают нижнесрединным разрезом, который при необходимости продлевают кверху. Производят ревизию органов для уточнения диагноза и объема оперативного вмешательства.

Сигмовидную ободочную кишку отводят вправо к средней линии. Длинными ножницами рассекают наружный листок брыжейки у корня сигмовидной ободочной кишки и продлевают этот разрез вверх на брюшину левого бокового канала и вниз на брюшину дна таза по левой кишечно-пузырной складке. Тупфером тупо отделяют кишку от основания ложа до тех пор, пока не будет виден левый мочеточник. Затем сигмовидную ободочную кишку отводят влево (кнаружи) и, потягивая за нее, рассекают ножницами внутренний листок брыжейки и продлевают этот разрез вниз на брюшину дна таза по правой кишечно-пузырной складке до соединения с выполненным разрезом слева (лирообразный разрез вокруг прямой кишки). Кишку проксимальнее опухоли перетягивают марлевой лентой. Далее на дне малого таза постепенно углубляются вокруг прямой кишки соответственно разреза брюшины как слева, так и справа от нее. На уровне рассеченной брюшины в брыжейке сигмовидной ободочной кишки между зажимами пересекают и перевязывают проходящие в ней сосуды с сохранением левой ободочной артерии, верхней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной артерии, которые необходимы для питания проксимальной части

сигмовидной ободочной кишки и культи прямой кишки. Затем тупо и остро прямую кишку отделяют на 2 см от дна мочевого пузыря (у женщин от шейки матки). После этого слегка потягивая за сигмовидную ободочную кишку, рассекают связки между кишкой и крестцом. Переднебо-ковые связки прямой кишки при операции Гартмана не пересекают, так как внутри этих связок проходят средние прямокишечные артерии, которые необходимо сохранить для питания оставшейся в тазу культи прямой кишки.

Вытягивая мобилизованную сигмовидную ободочную кишку, на освобожденную прямую кишку накладывают два изогнутых под углом зажима, между которыми кишку пересекают.

Проксимальный отрезок прямой кишки закрывают салфеткой и перевязывают под зажимом крепким шелком, дистальную культю прямой кишки ушивают двухрядными узловыми шелковыми швами. Дно таза перитонизируют посредством сшивания краев рассеченной брюшины тазового дна с захватыванием тремя—четырьмя швами культи прямой кишки.

После перитонизации тазового дна и культи прямой кишки ушивают брюшину на задней стенке живота в области ложа брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Последний этап операции — наложение на сигмовидную ободочную кишку одноствольного противоестественного заднего прохода (см. рис. 32). Для этого в левой подвздошной области на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости косым переменным разрезом длиной 6—8 см послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными шелковыми швами, но нити не срезают. Это отверстие должно свободно пропускать два поперечных пальца, т. е. ширина его должна быть не более 4 см. Мобилизованную часть сигмовидной ободочной кишки выводят вместе с опухолью через рану в левой подвздошной области и затем отсекают вне брюшной полости. Оставшуюся в брюшной полости часть сигмовидной ободочной кишки свободно укладывают в боковом канале без натяжения и деформации. Брыжейку кишки подшивают к париетальной брюшине отдельными кетгутовыми швами. Срединную рану зашивают послойно. Приступают к формированию одноствольного заднего прохода. Нитями, оставленными в ране левой подвздошной области после подшивания брюшины к коже, подшивают за серозно-мышечную оболочку, выступающую из раны культю сигмовидной ободочной кишки. При подшивании выведенного сегмента кишки к брюшной стенке необходимо следить за тщательностью наложения серозно-мышеч-ных швов. Случайное прокалывание всех слоев стенки кишки приведет к инфицированию тканей и образованию свища. Выведенную кишку с опухолью отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Производят тщательный гемостаз. Отдельными кетгутовыми швами края кишки через все оболочки подшивают к коже, таким образом формируют губовидную сигмостому, которая выступает над уровнем кожи на 1—1,5 см. Если кишечник хорошо подготовлен, то выведенный конец сигмовидной ободочной кишки можно оставить закрытым на 24—48 ч, после чего открыть и сформировать противоестественный задний проход.

^ НАЛОЖЕНИЕ ДВУСТВОЛЬНОГО ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Наложение двуствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что все кишечное содержимое при наличии двуствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний — отводящий отрезк толстой кишки остается свободным от кала.

Искусственный двуствольный задний проход накладывают на свободном отрезке толстой кишки, который легко удается вывести на переднюю брюшную стенку; как правило, это сигмовидная ободочная кишка, реже — поперечная ободочная.

Показания: 1. Временное наложение двуствольного заднего прохода показано при многих самых разнообразных заболеваниях прямой кишки и промежности (некроз прямой кишки, травма, стриктура ее, ректовезикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

2. Если имеется некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, а резекция этого участка по каким-либо причинам не может быть выполнена, показано наложение двуствольного заднего прохода на лежащую выше часть кишки, а к перфорационному отверстию подводят дренаж и тампоны с целью отграничения процесса.

3. При повреждениях или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда бывает невозможно произвести

Рис. 34. Наложение двуствольного противоестественного заднего прохода. Этапы операции.

а — сшивание краев брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмовидной ободочной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего колена в виде шпоры; б — проведение через окно в брыжейке сигмовидной ободочной кишки резиновой трубки и послойное зашивание раны по обе стороны выведенной кишки.

первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза, накладывают искусственный двуствольный задний проход на поперечную ободочную кишку, дренируя и тампонируя

поврежденный участок. Эта операция показана также при кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

4. При неоперабельных раках прямой кишки накладывают постоянный искусственный двуствольный задний проход на сигмовидную ободочную кишку.

Операция: разрезом длиной 7—8 см в левой подвздошной области послойно вскрывают брюшную полость. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Брюшину захватывают зажимами. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в брыжейке ее делают небольшое отверстие до 3—5 см в диаметре. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими серо-серозными швами, чтобы образовать «шпору», препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено (рис. 34, а). Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми шелковыми швами по краям разреза передней брюшной стенки. Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности. Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии (рис. 34,6). Углы раны послойно зашивают шелком. При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают через 24—48 ч, когда произойдет рыхлое склеивание тканей.

Если необходимо срочно разгрузить кишечник, то выведенную кишку вскрывают сразу же на операционном столе. Просвет кишки вскрывают скальпелем или электроножом и стенки ее подшивают отдельными кетгутовыми швами к коже. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаляют. За этот срок двуствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.

Если накладывается постоянный двуствольный задний проход, то через 7—8 дней кишку над трубкой пересекают поперек и формируют противоестественный задний проход в виде двустволки.

Для наложения искусственного двуствольного заднего прохода на поперечную ободочную кишку производят трансректальную лапаротомию над пупком справа или слева от него длиною 7—9 см, или верхнюю поперечную лапаротомию с пересечением прямой мышцы живота. Освобожденную от большого сальника поперечную ободочную кишку выводят из брюшной полости. В остальном эта операция ничем не отличается от такой же операции при наложении двуствольного заднего прохода на сигмовидную ободочную кишку.

^ ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМЫ И ВРЕМЕННОГО ДВУСТВОЛЬНОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Необходимым условием для закрытия колостомы или искусственного заднего прохода является свободный пассаж кала до заднепроходного отверстия и отсутствие нарушения проходимости в дистальном отделе.

Закрытие колостомы производят как экстраперитоне-ально, так и интраперитонеально.

Операция: после обработки операционного поля ушивают непрерывным кетгутом или узловыми шелковыми швами наружное отверстие свища. Повторно обрабатывают операционное поле и изолируют стерильными салфетками.

Рис. 35. Закрытие колостомы. Этапы операции.

а — выведение в рану петли кишки со стомой и с краями иссеченной вокруг нее кожи;

б — иссечение между зажимами краев свища с кожей и рассечение «шпоры»; в — наложение анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлей.
Двумя полуовальными разрезами вокруг колостомы или двуствольного заднего прохода, отступя на 1 см от него, постепенно углубляясь по всей окружности, отсепа-ровывают кишку со стомой. Чтобы не повредить кишку, в свищевое отверстие перед зашиванием иногда вводят толстую резиновую трубку, которая служит ориентиром. Некоторые хирурги в открытое свищевое отверстие вводят один или два пальца левой руки в перчатке и, вытягивая кишку осторожно вверх, под контролем пальца выделяют ее стенки. Разъединяя ножницами сращения между кишкой и окружающими тканями, постепенно извлекают в рану петлю кишки со стомой и с краями иссеченной вокруг нее кожи передней брюшной стенки (рис. 35, а). После изоляции брюшной полости и операционного поля скальпелем иссекают края свища с кожей и рассекают перегородку («шпору») между приводящей и отводящей петлями колостомы (рис. 35, б). После ликвидации «шпоры» зашивают свищевое отверстие в кишке в поперечном •направлении узловыми шелковыми швами, предварительно освободив серозную оболочку кишки от фиброзных наслоений. Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двуствольный задний проход), анастомоз формируют двухрядными узловыми шелковыми швами по типу конец в конец (рис. 35, в). Зашивают отверстие в брыжейке. Кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают. В подкожную жировую клетчатку вводят резиновую полоску-дренаж.

^ СУБТОТАЛЬНАЯ (ТОТАЛЬНАЯ) КОЛЭКТОМИЯ

Показания: диффузный полипоз, осложненный неспецифический язвенный колит, осложненный распространенный дивертикулит, первично множественные злокачественные опухоли ободочной кишки и др. Схема тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом и тонкоки-шечным резервуаром представлена на рис. 36, а, б.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка.

После осмотра органов брюшной полости производят мобилизацию ободочной кишки, которую начинают с правой или с левой половины, там, где более выражен патологический процесс. При мобилизации правой половины слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри (см. рис. 12). Рассекают ножницами брюшину правого бокового канала от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупфером на зажиме тупо отделяют слепую и восходящую ободочную кишку вместе с брыжейкой к средней линии. На задней брюшной стенке виден мочеточник и часть 12-перстной кишки. Затем мобилизуют правый изгиб и правую половину поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки (рис. 37, а). Восходящую ободочную и слепую кишку отводят кнаружи. Между зажимами по частям пересекают брыжейку подвздошной кишки на протяжении 10—15 см от слепой кишки и перевязывают шелком. Разрез брыжейки продлевают кверху на заднюю париетальную брюшину вдоль внутреннего края восходящей ободочной кишки до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Раздельно пересекают между зажимами и перевязывают шелком подвздошно-ободочную, правую ободочную и среднюю ободочную артерии и вены (рис. 37,6). Ушивают кетгутом дефект в брюшине правого бокового канала. На этом заканчивают мобилизацию правой половины толстой кишки.

Рис. 36. Субтотальная (тотальная) колэктомия (схема).

а -— границы субтотальной (тотальной) колэктомии; б — наложение илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и разгрузочной илеостомой.

Мобилизацию левой половины ободочной кишки начинают от ректосигмоидного отдела (см. рис. 27). Для этого сигмовидную ободочную кишку отводят к средней линии. Рассекают ножницами брюшину левого бокового канала вдоль корня брыжейки сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки от наружного края ректосигмоидного отдела до левого изгиба. Тупфером тупо смещают край наружного листка брыжейки сигмовидной ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку с забрюшинной клетчаткой к средней линии. На дне раны обнажается нижний полюс почки и левый мочеточник. Трудным моментом является мобилизация левого изгиба, так как его угол располагается высоко и часто срастается с передним краем ворот селезенки и ее нижним полюсом. В связи с этим для мобилизации левого изгиба осторожно пересекают между зажимами указанные сращения и диафрагмально-ободочную связку и перевязывают их шелком. После этого левый изгиб свободно выводят в рану и мобилизуют вместе с левой половиной поперечной ободочной кишки путем пересечения и перевязки желудочно-ободочной связки (рис. 37,в) до места, где закончена мобилизация правой половины ободочной кишки. Затем сигмовидную ободочную кишку оттягивают кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины корня брыжейки от внутреннего края ректосигмоидного отдела, продлевая разрез кверху на брюшину задней брюшной стенки и брыжейку поперечной ободочной кишки. Между зажимами по частям пересекают и перевязывают шелком брыжейку, сигмовидные артерии и левую ободочную артерию у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При субтотальной колэктомии сохраняют верхнюю прямокишечную артерию и по возможности нижнюю сигмовидную артерию в зависимости от уровня нижней границы резекции сигмовидной ободочной кишки.

При тотальной колэктомии пересекают между зажимами нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты и вену с перевязкой их раздельно двумя шелковыми лигатурами (рис. 37, г). На этом заканчивают мобилизацию всей ободочной кишки с терминальной частью подвздошной кишки.

Рис. 37. Субтотальная (тотальная) колэктомия. Этапы операции.

а — мобилизация правой половины ободочной кишки; 6 — пересечение брыжейки подвздошной кишки, задней париетальной брюшины вдоль восходящей ободочной кишки и брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов и наложением зажимов на месте пересечения подвздошной кишки; в — мобилизация левой половины ободочной кишки; г — рассечение внутреннего листка брюшины, брыжейки сигмовидной ободочной кишки, задней париетальной брюшины вдоль нисходящей ободочной кишки до места пересечения брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов;

д — пересечение сигмовидной ободочной кишки в ректосигмоидном отделе: 1 — средняя ободочная артерия; 2 — правая ободочная артерия; 3 — подвздошно-ободочная артерия; 4 — нижняя брыжеечная артерия.

Рис. 38. Наложение илеоректального анастомоза конец прямой кишки в бок подвздошной после колэктомии. Этапы операции. а— формирование задней стенки; б — сформированный анастомоз.

Ушивают кетгутом дефект брюшины левого бокового канала. Края желудочно-ободочной связки сшивают с краями оставшейся брыжейки поперечной ободочной кишки.

Между кишечными зажимами пересекают мобилизованную часть подвздошной кишки (см. рис. 37, б) и дистальный конец сигмовидной ободочной кишки (ректосигмоидный отдел) в пределах здоровых участков кишок рис.37, д). Удаляют всю мобилизованную ободочную кишку с терминальным отрезком подвздошной кишки.

Некоторые авторы при субтотальной (тотальной) резекции [Федоров В. Д., Никитин А. М., 1985 и др.) мобилизацию толстой кишки начинают с выделения левых отделов ободочной кишки. Для этого вначале рассекают париетальную брюшину левого бокового канала снизу вверх о левого изгиба. Затем мобилизуют левый изгиб и поперечную ободочную кишку.

При этом вначале пересекают левую треть желудочно-ободочной связки, отсекают большой сальник и пересекают между зажимами диафрагмально-ободочную и желудочно-ободочную связки. Далее мобилизуют правые отделы толстой кишки, начиная с выделения правого изгиба. Для этого пересекают печеночно-ободочную связку и рассекают париетальную брюшину по ходу правого бокового канала, мобилизуя слепую кишку и терминальный отрезок подвздошной кишки.

Концы подвздошной и прямой кишки (или ректо-сигмоидного отдела) обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильными марлевыми салфетками. Операцию заканчивают наложением илеоректального анастомоза (рис. 38) или илеостомы в зависимости от изменений в оставшейся прямой кишке и общего состояния больного.

При язвенном проктите или полипах, требующих дальнейшего лечения, культю прямой кишки ушивают наглухо непрерывным кетгутовым швом и одним — двумя рядами узловых шелковых швов. Конец подвздошной кишки выводят через отдельный разрез в правой подвздошной обасти и формируют временную губовидную илеостому. Срединную рану зашивают послойно. При нормальной прямой кишке или после устранения в ней патологических изменений (например, элекроэксцизия одиночных полипов) производят формирование илеоректального анастомоза (с ликвидацией илеостомы) в один или два этапа. Наложение илеоректального анастомоза по типу конец в бок или бок в бок, а также в виде перевернутой девятки не избавляет больного от частого жидкого стула. Мы разработали и успешно применяем с хорошими функциональными результатами способ формирования илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром из удвоенной петли подвздошной кишки с кольцом-жомом [Юхтин В. И., 1965]. Операцию выполняют одно-моментно с колэктомией при нормальной прямой кишке, или в два этапа при патологических изменениях в прямой кишке (после их ликвидации).

Исследование сетки, книжки и сычуги животных

wilegladut — Thu, 15 May 2014 13:59:25 GMT

Сетку исследуют в области мечевидного отростка глубокой пальпацией. Врач, приседая с левой стороны животного, локтем правой руки опирается на правое колено, а кулаком надавливает в область мечевидного отростка. Давление на сетку усиливается, если приподнять правую ногу животного (рис. 11).

Надавливать можно и прочной палкой диаметром 5-7 см. Два человека подводят палку под место расположения сетки животного, пытаясь как бы приподнять его. Если животное пытается отстраниться, поджимается, бьет тазовыми конечностями, старается лечь, поворачивает голову в сторону болевой реакции и даже стонет, следовательно, в полости сетки находится инородное тело.
Инородное тело в сетке можно обнаружить и другим способом: голову животного поднимают настолько, чтобы поверхность лба оказалась в горизонтальной плоскости, а кожу на холке в это время собирают в складку. Положительным признаком считают болевую реакцию.
В.И. Габриолавичус и И.И. Чепулис рекомендуют перкутировать область между белой линией и молочной веной левой половины живота и начиная от вымени сзади до грудной кости или наоборот. У большинства животных, больных травматическим ретикулоперикардитом, в этой части тела устанавливают более или менee распространенный тимпанический звук, обычно исчезающий с выздоровлением.
С.М. Смирнов для установления ретикулоперикардита предлагает перкутировать область проекции сетки и книжки (сначала слева, затем справа). Выстукивание начинают легкими ударами, которые постепенно усиливают (слабая, средняя и сильная перкуссия). Положительной реакцией служит беспокойство животного, стоны, оглядывание, стремление уклониться, ударить тазовой конечностью.
Присутствие металлических тел в желудочно-кишечном тракте с большей точностью можно определить аппаратом конструкции Ю.И. Веллесте, зондами С.Г. Меликсетяна, А.В. Коробова и др.
Книжку у взрослого крупного рогатого скота исследуют справа, по линии плече-лопаточного сочленения в области VII-X межреберья.
Пальпацией, сильным надавливанием на межреберные промежутки, устанавливают болезненную реакцию животного, вызванную или засорением книжки или воспалением слизистой оболочки, наличием инородных тел (рис. 12).

Область расположения книжки перкутируют короткими, сильными ударами, быстро отнимая молоток oт плессиметра. У здоровых животных звук при перкуссия притупленный, тупой или тимпанический (в зависимости от степени наполнения органа химусом).
Аускультацией выявляются ясные крепитирующие внуки или звуки шуршания листьев, которые становятся частыми и интенсивными после приема корма. При засорении книжки звуки почти полностью исчезают.
Сычуг исследуют справа по линии плече-лопаточного сочленения в правом подреберье.
Пальпацию проводит сильным надавливанием, подводя пальцы под реберную дугу. При заболеваниях сычуга (воспалении слизистой оболочки, катарах и язвах) устанавливают различную степень болезненности этого органа. Звуки, получаемые при перкуссии, зависят от степени наполнения сычуга и характера содержимого. Чаще получают притупленный звук с тимпаническим оттенком, который при брожении и скоплении газов становится ясно тимпаническим, а при застойных явлениях (скопление химуса) - тупым.
При аускультации обнаруживают слабые звуки, напоминающие переливание жидкости. При катаральных или воспалительных состояниях шумы усиливаются, при атониях и засорениях сычуга - значительно ослабляются.

Опухоли грудины

wilegladut — Thu, 15 May 2014 13:16:34 GMT

Опухоли грудины

Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.

К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирургии, онкологии и травматологии и ортопедии. Мы считаем, что необходимо создать несколько специализированных отделений, где таким больным оказывалось бы лечение. Совершенно ясно, что процесс лечения начинается с диагностики, поэтому мы приводим таблицу, отражающую заболевания, с которыми в первую очередь приходится проводить дифференциальный диагноз (табл. 38.1).

С.Т.Зацепиным была предложена игла для трепанобиопсии с ограничителем (рис. 38.6).

Хрящевые опухоли грудины — это, как правило, хондросаркомы различной степени зрелости (злокачественности) или хондромы, которые через определенный промежуток времени озлокачествляются. Часть больных, к сожалению, не получают своевременной хирургической помощи (рис. 38.7). Методика операции должна быть такой же, как и при хондросаркоме других локализаций: радикальная резекция пораженного участка грудины, произведенная абластично.

Таблица 38.1. Дифференциальный диагноз у больных с опухолью грудины (наши данные)

№п/п Заболевания Число больных 1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

11
12

13

14
15
16
17
18
19 Опухоли I ребра
Обызвествление хряща I ребра
Опухоль грудинного конца ключицы
Артроз грудиноключичного сустава
Артроз или артрит между рукояткой и телом грудины
Варианты развития грудины
Ксифодиния
Миеломная болезнь с поражением грудины
Опухоли переднего средостения: липома, тератома,
неврилеммома и др.
Недиагностированный рак молочной железы
с метастазом в грудину
Метастазы рака (отдаленные)
Мягкотканные опухоли грудной стенки —
десмоид-фиброма, липома
Эхинококкоз грудины

Сифилитическая гумма грудины
Туберкулезное поражение грудины
Гематогенный остеомиелит грудины
Самопроизвольное рассасывание грудины
Диафрагмальная грыжа (болевой синдром)
Различные недиагностированные заболевания
в грудной полости, сопровождающиеся болями 12
6
6
40 и более
9
3
21
12
7

5

13
4

Литературные
данные
То же
» »
2
1
3
2

Ее выполняют, не вскрывая хрящевого очага и отступя от него на 1—2 см, предпочтительнее с другой стороны сустава между рукояткой и грудиной, т.е. при поражении рукоятки сечение следует производить через тело грудины, а при поражении тела — в нижнем отделе рукоятки грудины. Поскольку четкой границы у хондросаркомы, гипернефромы или другой злокачественной опухоли в спонгиозе рукоятки или теле грудины нет, необходимо при поражении рукоятки грудины пересекать тело грудины т.е. в другом сегменте отделенного от пораженного сегмента суставным хрящом.

Рис. 38.6. Игла для трепанобиопсии с ограничителем С.Т.Зацепина.

Рис. 38.7. Хондросаркома грудины, превратившаяся в полиморфно-клеточную саркому; метастазы в легких.

Следовательно, при поражении тела грудины надо пересекать рукоятку выше этого сустава. При большой длине тела грудины, ограниченном небольшом опухолевом поражении верхнего отдела и спокойном течении опухолевого процесса можно оставлять небольшой дистальный участок тела грудины, в остальных случаях лучше производить вычленение в суставе, оставляя лишь мечевидный отросток.

Оперативные доступы для резекции или полного удаления грудины зависят от локализации опухоли и ее размеров.

Продольные доступы, которые могут начинаться на шее в области вырезки грудины и кончаться в верхней части белой линии живота, ниже мечевидного отростка.

Бокаловидный доступ, состоящий из горизонтальной части, проведенной от средней трети одной из ключиц через грудиноключичные суставы и до средней трети второй ключицы. От середины этого разреза выполняют второй разрез — продольный (вертикальный).

Поперечный доступ, проводимый по направлению к II, III или IV ребру слева направо, проходит поперек под грудиной. Для закрытия дефекта грудной стенки после резекций грудины и ребер хирурги использовали различные аутоткани, аллогенные консервированные ткани и эндопротезы.

Ранее хирурги наиболее часто применяли:

аутотрансплантаты из широкой фасции бедра с частью мышцы;
перемещение большой грудной мышцы;
перемещение широчайшей мышцы бедра;
перемещение грудной железы у женщин;
кожные лоскуты, помещаемые один под другим в два слоя, при сравнительно небольших дефектах;
аугопластическое замещение ребрами или путем их стягивания под дефектом специальными швами и др.

После широкого распространения консервации тканей стали применять:

• аллогенную широкую фасцию бедра;

• твердую мозговую оболочку;

• консервированную кожу;

• консервированную аллогенную грудину. Мы считаем, однако, что этого делать не стоит, так как грудина, содержащая большое количество костного мозга, скорее всего через несколько месяцев рассосется без достаточного развития на своем месте как костного, так и соединительнотканного регенерата;

• Effeler и Blads (1946) применяли пластины из тантала, но не были удовлетворены результатами, так как пластины через некоторое время становились подвижными;

• A.G.Morrow в 1950 г. в эксперименте на собаках получил хороший результат при использовании танталовой сетки, но клинический опыт показал, что любые металлические сетки через некоторое время под влиянием дыхательных движений перетираются, ломаются, фрагментируются;

• Graham и соавт. (1960) применили специально приготовленную для закрытия дефектов ткань из полиэтиленовых нитей marlex mesh, которая не имеет достаточной ригидности непосредственно после операции и по мере прорастания соединительной тканью приобретает все большую устойчивость. Судя по опубликованным работам, она нашла широкое распространение;

• Le Roux Edinburg в 1964 г. сообщил об успешном применении эндопротеза из акриловой резины; такие эндопротезы применялись и другими авторами.

Для закрытия больших дефектов после резекции или полного удаления грудины мы использовали три вида пластических материалов: аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости, пластины из нержавеющей стали или титана, пластины из фторопласта.

Отличием нашей методики от методик других авторов является то, что мы для закрытия дефекта вставляем костный аутотрансплантат, пластины из титана или фторопласта в пропил, образованный циркулярной фрезой в остатке рукоятки или тела грудины, ребер, реберных хрящей, а не просто прикладываем к ним.

Нами была тщательно разработана техническая сторона операции замещения дефекта грудины и использована специальная фреза, толщина которой совпадала с толщиной части костного трансплантата, внедряемого в распил, или толщиной титановой (фторопластовой) пластины. Эти механические «мелочи» позволяют надежно фиксировать эндопротезы для закрытия дефекта грудной стенки и обеспечивать неподвижность эндопротеза (рис. 38.8).

После первого этапа операции удаления опухоли следует второй этап — воссоздание нормальной каркасности грудной стенки, ибо основная проблема — это восстановление дыхания. Наши методики позволяют после зашивания раны удалять интубационную трубку и оставлять больного на самостоятельном дыхании. После правильного, тщательно выполненного оперативного вмешательства и удаления наркотизатором трубки должно восстановиться адекватное самостоятельное дыхание, больные даже откашливают слизь, скапливающуюся в трахее, а на 4—5-й день начинают ходить. У некоторых из них появляется реакция на эндопротезы (образование реактивной жидкости), продолжающаяся 10—20 дней. Жидкость удаляют пункцией.

Рис. 38.8. Схема операций замещения резецированного тела грудины и части рукоятки грудины.
Дефект замещен: а — крылом подвздошной кости; б — пластинкой фторопласта; в — пластинка фторопласта вставлена в пропилы в рукоятке грудины и мечевидном отростке, подшита прочными швами, что обеспечивает стабильность.

Необходимо хорошо дренировать рану, вводя минимально две трубки — одну под эндопротез в переднее средостение, вторую — между эндопротезом и мягкими тканями. Скопление крови в переднем средостении резко затрудняет деятельность сердца.

Мы советуем тщательно выполнять все детали разработанной нами оперативной методики при применении как костных, так и металлических и пластмассовых эндопротезов.

Наш материал.

Опухоли грудины: первичные — 31 больной, метастазы рака в грудину — 15, плазмоцитома с опухолевым ростом — 7, озлокачествление тератомы переднего средостения — 1, гемангиоэндотелиома — 1 больной (всего 55 случаев).

Первичные опухоли грудины: хондросаркома — 23 больных и по 1 случаю озлокачествление хондробластомы, злокачественная лимфома, остеобластома (гигантская остеоид-остеома), кавернозная гемангиома. Всего 27 больных.

Хондросаркомы грудины: изолированные поражения рукоятки грудины — 4 больных, изолированные поражения тела грудины — 13, поражения рукоятки и тела грудины — 8 (всего 25 случаев).

Операция произведена у 22 больных с хондросаркомой, у 1 пациента — со озлокачествлением тератомы переднего средостения, у 1 — с озлокачествлением хондробластомы, у 1 — с остеобластомой, у 1 — с паростальной саркомой, у 1 — с кавернозной гемангиомой, у 1 — с метастазом гипернефромы в тело грудины у 1 больного — с гемангиоэндотелиомой, всего оперировано 29 больных. В послеоперационном периоде 2 больных умерли от эмболии легочной артерии и от сердечно-сосудистой недостаточности; возраст больных — 74 и 70 лет. Одна больная с хондросаркомой тела грудины оперирована повторно из-за рецидива процесса через 5 лет после первой операции; здорова в течение 14 лет.

Описание оперативного вмешательства по нашей методике. Выполняют разрез по средней линии от яремной вырезки до мечевидного отростка. Послойно рассекают ткани, особенно осторожно над опухолью. Надкостницу грудины не рассекают. Постепенно кожу с подлежащими мягкими тканями, в которые постепенно включается большая грудная мышца правой и левой стороны, отсекают от опухоли грудины, хрящевых отделов ребер и разводят в стороны до тех пор, пока не будут видны полностью реберные хрящи с обеих сторон от грудины, не вовлеченные в опухолевый процесс. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, можно также после рассечения кожи и подкожной клетчатки пользоваться электроножом. Определяют границы опухоли и решают, каким будет объем операции. В межреберные промежутки с обеих сторон от грудины в ткани переднего средостения вводят по 50—70 мл 0,5 % раствора новокаина (необходима осторожность, чтобы не попасть в a.mammaria interna или плевральные полости). Рассекают надхрящницу на всех ребрах, прикрепляющихся к резецируемой зоне грудины. Затем ее осторожно отделяют распатором, хрящи ребер обычно пересекают скальпелем, после чего распатором, пальцем, тупферами отделяют мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности рукоятки грудины.

В промежуток между хрящами I и II ребер под рукояткой грудины зажимом С.Н.Федорова проводят пилу Жигли и рукоятку перепиливают. Осторожно приподнимая острым крючком или рукой дистальную часть рукоятки грудины, тупым и острым путем отделяют ткани средостения от задней поверхности грудины, затем тело грудины пересекают в нижнем отделе или удаляют целиком после отсечения мечевидного отростка.

Тщательно останавливают кровотечение. Круглой фрезой толщиной 1,5— 2,5 мм соответственно толщине пластины фторопласта выполняют пропил в оставшейся части рукоятки грудины и реберных хрящах. Для удобства после измерения размеров дефекта зеленкой на куске фторопласта рисуют форму необходимого эндопротеза; его делают на 8—10 мм больше образовавшегося дефекта, а затем вырезают скальпелем и подгоняют после примерки по периметру дефекта. Дрелью просверливают отверстия для его подшивания: по два отверстия — для фиксации к оставшейся части рукоятки грудины и нижнему концу тела или мечевидному отростку и по одному — для каждого ребра. Эндопротез вводят в пропилы в рукоятке грудины, дистальном отделе тела и ребер. Нельзя помещать эндопротез под рукоятку и ребра, нельзя накладывать его на ребра и рукоятку грудины.

После обширных резекций тела грудины по поводу хондросарком высокой степени зрелости или при переходе в среднюю степень зрелости, когда операцию выполняют первично, лучшего материала для трансплантата, чем крыло подвздошной кости, пока найти невозможно. Единственное, что может сдерживать хирурга и больного, — это возможность появления симптома Тренделенбурга — легкого прихрамывания, если берется слишком большой трансплантат. В этом случае теряют свое прикрепление к кости средняя и малая ягодичная мышцы, поэтому при зашивании раны нужно особенно тщательно сшивать между собой мышцы, идущие от крыла подвздошной кости дистально, и мышцы, прикрепляющиеся к нему сверху. Нами выполнено 6 операций с использованием аутокости крыла подвздошной кости по разработанной нами методике, при этом у всех больных получен хороший результат (у одной пациентки наблюдалась легкая хромота).

При очень больших поражениях грудины и реберных хрящей, когда дефект превышает размеры крыла подвздошной кости, или если нет уверенности, что у больных, которые раньше уже были нерадикально оперированы, нет парабластоматозных или отдаленных метастазов, применять аутопластическое замещение нерационально, и мы с 1972 г. начали замещать дефекты пластинами из нержавеющей стали, а затем из титана, поскольку они значительно легче.

Отрицательным моментом является невозможность изменить форму и размеры эндопротеза из стали или титана во время операции. Перед операцией хирург определяет возможные размеры и форму дефекта и на основании своих предположений изготавливает 2—3 эндопротеза различных формы и размера; хорошо, если один из них идеально подойдет для замещения дефекта во время операции. Мы наблюдали больную, у которой через 8 лет после замещения дефекта грудины эндопротез из нержавеющей стали сместился и стал мешать ей. Мы решили удалить эндопротез и во время операции обнаружили, что с обеих сторон от него образовались такие плотные фиброзные листки, полностью исключавшие парадоксальные движения грудной стенки. Несомненно, это является положительным свойством эндопротезов из нержавеющей стали.

Последние 18 лет мы закрываем дефекты грудины и большие дефекты грудной стенки листовым фторопластом — это совершенно инертный материал, который при толщине от 1 до 2 мм достаточно прочен, чтобы при замещении дефекта исключить парадоксальные движения грудной стенки как после резекции грудины, так и после резекции нескольких ребер, т.е. восстановить каркасность грудной стенки (рис. 38.9, а; 38.10; 38.11,6).

Рис. 38.9. Хондросаркома рукоятки грудины.
а — выполнена резекция вместе с грудинными концами ключиц; б— больная с хондросаркомой левой половины рукоятки грудины, левого грудиноключично-сосцевидного сочленения Во время операции одним конгломератом иссечены рукоятка грудины, ключица, I левое ребро, перевязана и иссечена подключичная вена.

Резекция всей грудины — целиком рукоятки и тела — производится сравнительно редко, поскольку у большинства больных не бывает показаний к такому вмешательству. Поэтому понятно, что и описаний подобных операций в литературе мало. При полном удалении грудины бывают трудными как первый этап удаления опухоли больших или гигантских размеров, так и особенно второй этап — закрытия дефекта, создания достаточной каркасности грудной стенки для нормального дыхания.

Рис. 38.10. Резекция грудины.

Одному больному, у которого мы удалили всю грудину, мы не смогли создать достаточно стабильной каркасности грудной стенки, при этом дыхание сопровождалось парадоксальными движениями грудной стенки, что тяжело переносилось больным.

Трудности заключаются в следующем:

• обычно приходится резецировать и грудинные концы ключицы;

• резекция значительных участков реберных хрящей 2—3 ребер, а иногда и самих ребер и не с одной, а с двух сторон, что создает очень большой дефект;

• удаленный участок грудной стенки обычно имеет дугообразную форму, а материал для замещения дефекта — обычно прямую плоскую форму и по прямой линии он соединяет края пересеченных ребер, оказывая при этом давление на сердце и легкие.

Какие правила нужно соблюдать в случае удаления всей грудины?

1. До удаления опухоли грудины и ребер обязательно измеряют размер дефекта в поперечном направлении. Это очень важно, так как после окончательного пересечения и удаления препарата ребра правой и левой половины грудной стенки расходятся и размер поперечного дефекта увеличивается. При замещении такого дефекта дыхательная функция будет нарушена, как и в случае, когда слишком сильное стягивание ребер правой и левой стороны нарушает нормальное расправление легких.

2. В свободных концах ключиц просверливают отверстия и ключицы стягивают лавсановой лентой, к которой подшивают затем мышцы шеи.

3. Края пластического материала для закрытия дефекта нельзя помещать под края резецированных ребер, предпочтительнее толстой фрезой пропилить ребра или их хрящевые отделы и вставить пластик в эти пропилы.

4. Подшивать пластик к реберным хрящам не рекомендуется, так как это ненадежно — хрящ обычно прорезается, поэтому нужно подшивать пластик к костной части ребра.

5. В исключительных случаях можно тонкий пластический материал, не очень ригидный (например, пластину фторопласта толщиной около 1 мм), наложить на ребра, но очень надежно его фиксировать проволочными швами, поскольку лавсановые могут перетереться. Помещать пластик на ребра, реберную стенку можно только у людей с хорошо развитой подкожной клетчаткой или у женщин, у которых пластик прикрывается молочными железами.

Рис. 38.11. Паростальная саркома грудины.
а — больной с саркомой; б — момент операции: дефект грудины и грудной стенки замещен пластинкой фторопласта; в — больной после операции.

F.Alouso-Lej и F.A. de Linera (1971) сообщили о больном с хондромиксоидной фибромой гигантских размеров, которая росла у больного в течение 12 лет, достигла очень больших размеров, разрушив всю грудину, но росла не в грудную полость, а наружу. Путем удаления всей грудины — основания — вся опухоль была полностью удалена, а дефект успешно замещен.

Рис. 38.12. Метастазы гипернефромы в грудину.
а — больной с метастазами; б — после резекции грудины и пластики по С.Т.Зацепину фторопластом и удаления почки.

Вопрос о пластическом закрытии дефекта грудной стенки и последующем аппаратном дыхании у интубированного больного имеет сложность, о которой нужно знать.

Нам пришлось оперировать больного с рецидивом хондросаркомы тела грудины и межреберных промежутков III—IV ребер справа (возможно, это был продолженный рост после неполного удаления опухоли) в другом лечебном учреждении. Мы произвели срединное рассечение грудины вдоль и резецировали грудную стенку, III и IV ребра вместе с тремя межреберными промежутками до передней подмышечной линии. Дефект очень надежно закрыли двумя слоями лавсановой ткани, пришитой к грудине, II и V ребрам, а сверху прикрыли большой грудной мышцей.

Можно было считать, что каркасность грудной стенки восстановлена, а больного после операции можно экстубировать и оставить на самостоятельном дыхании. Однако очень опытный анестезиолог, длительное время работавший с кардиохирургами, настоял на том, что больной останется на аппаратном дыхании. В 12 ч ночи я был вызван в больницу к этому больному, оперированному утром, поскольку в правой плевральной полости (которую вскрывали во время операции) накапливалась кровянистая жидкость с достаточно высоким показателем гемоглобина.

Больной был доставлен в операционную, рана послойно расшита. Между большой грудной мышцей и лавсановой тканью обнаружена гематома, состоящая из одних эритроцитов, а в грудной полости — плазма крови с небольшим количеством эритроцитов.

Рис. 38.13. Гигантская опухоль нижнего конца грудины.
а — больной с опухолью, прорастающей сердечную сорочку, диафрагму, переднюю брюшную стенку;
б — момент удаления опухоли;
в — до и г — после удаления опухоли, освобождена плевральная полость, хорошо виден газовый пузырь в желудке.
д — схема: нижняя половина сердечной сорочки иссечена, диафрагма, дефект грудины и передней брюшной стенки восстановлены из лавсановой ткани.

Стало ясно, что при каждом вдохе, осуществляемом пассивно вслед за мехами аппарата, в грудной полости развивается отрицательное давление, что и поддерживало после окончания операции кровотечение из сосудов мобилизованной большой грудной мышцы. Она была возвращена на свое место, но под ней располагалась уже не фасция и париетальная плевра, а капроновая ткань, которая служила своеобразным ситом, — пропускала плазму, но задерживала основную массу эритроцитов.

Поэтому, во-первых, на капроновую ткань желательно накладывать ауто- или аллогенную консервированную фасцию и, во-вторых, при хорошем восстановлении каркасности грудной стенки не нужно в послеоперационном периоде держать больных на искусственном аппаратном дыхании, оно не только не нужно, но и опасно для больного.

Хондросаркома рукоятки грудины небольшой величины, растущая между ключицей и хрящом I ребра, когда нет показаний к удалению всей рукоятки грудины — редкая локализация хондросаркомы рукоятки грудины, оперативное удаление которой представляет известные трудности.

Используют кусачки, пилу Жигли или осцилляторную пилу, и только после этого — как последний этап мобилизации — пересекают I ребро, так как при отделении задней поверхности опухоли может возникнуть кровотечение из сосудов (скорее всего венозных) переднего средостения.

Кровотечение нужно остановить, прижав сосуд пальцем; если это вена крупного калибра, то при возможности зашивают поврежденную стенку атравматичной иглой, а при дефекте стенки закрывают дефект «заплатой» из аутофасции. Подобная операция была произведена нами в 1976 г. Операционный доступ — углообразный по верхнему краю ключицы, в яремную вырезку и далее вниз по средней линии над грудиной.

Эти трудности обусловлены несколькими причинами:

• в той области, где необходимо пересекать ключицу, а главное — I ребро, над которым проходит подключичная вена;
• представляет известные трудности отделение от рукоятки грудины и задней поверхности опухоли образования переднего средостения и особенно вены;
• необходимо поочередно пересечь ключицу, I ребро, рукоятку грудины, и только после этого костные образования и опухоль приобретают подвижность.

Рис. 38.14. Больная с расщелиной грудной стенки, к которой приросла расщелина сердечной сорочки.

Невозможно дать совет, в какой последовательности у такого больного осуществлять подход и пересекать костные образования, однако, как показывает наш опыт, следует подготовить к пересечению и пересечь ключицу, затем ниже опухолевого образования пересечь хрящ II ребра, осуществить доступ к верхнему краю грудины, тупо отделить ткани средостения от задней поверхности рукоятки грудины вне опухоли, где и пересечь рукоятку.

Нами был радикально оперирован больной с метастазом гипернефромы в грудину (рис. 38.12; 38 13).

Эксквизитный случай.

К нам обратился больной С. 43 лет с большой опухолью, охватывавшей нижний конец тела грудины. Мечевидный отросток занимал всю эпигастральную область, нижняя граница проходила на уровне пупка. Молодой доктор сказал, что опухоль исходит из мечевидного отростка, в литературе она не описана — это первый случай. Однако на рентгеновском снимке контуры опухоли сливаются с нижней частью сердца, занимают нижние отделы плевральных полостей, газовый пузырь желудка отсутствует. Биопсия не внесла ясности.

Произведена операция — удаление гигантской опухоли путем резекции нижней трети грудины вместе с нижней половиной сердечной сорочки, передних 43 диафрагмы с двух сторон, части реберной дуги и брюшной стенки вместе с брюшиной на площади всего эпигастрия. Попытки заместить сердечную сорочку не предпринималось, нижняя половина сердца осталась обнаженной. Для восстановления дефекта — резецированной грудины, реберных дуг, нижних ребер, диафрагмы и брюшной стенки — взята лавсановая ткань, край которой подшили сначала к краю заднего отдела диафрагмы, к боковым отделам брюшной стенки, которая согнута без натяжения под прямым углом и подшита к концу резецированной грудины и ребрам, затем спущена вниз и подшита к белой линии живота, влагалищам прямых и косых мышц. Наложены швы на кожу. На контрольной рентгенограмме хорошо видны тень сердца, плевральные синусы и желудочный газовый пузырь. Морфологически опухоль оказалась гемангемангиомой. Для дальнейшего лечения больной направлен в онкологическое учреждение.

Для дифференциальной диагностики приводим редкий случай расщелины грудной стенки (рис. 38.14).

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых

8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

wilegladut — Thu, 15 May 2014 10:27:23 GMT

8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Скользящие грыжи (рис. 8.2). При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Кан-шина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

^ Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грьгж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгива-нием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пеп-тической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола)

.

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищевода дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри-пищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. "Халазия кардии").

^ Параэзофагеальные грыжи (рис. 8.3). Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом.

При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофа-геальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кар-дии. Такая грыжа встречается редко (около 2%). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмешательством можно не торопиться.

При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

^ Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Глубокие мышцы туловища

wilegladut — Thu, 15 May 2014 05:24:35 GMT

Мышечный каркас, который является вместе со скелетом основой нашей фигуры, - это не только внешние, видимые всем мышцы. Это ещё и мышцы, спрятанные внутри. Но они не менее важны, чем те, которые доступны нашему взгляду. Эти мышцы дают нашему телу способность жить, двигаться, быть цельным, сильным существом. В конце концов, они дают нам возможность дышать. А дыхание - это то, без чего мы не проживём и пары минут. Узнайте о мышцах, благодаря которым Ваша грудная клетка способна расширяться и впускать в лёгкие больше кислорода.

Наружные межрёберные мышцы начинаются на нижнем краю вышележащего ребра, кнаружи от его борозды, и крепятся на верхнем краю нижележащего бедра. Поднимают рёбра и расширяют грудную клетку.

Внутренние межрёберные мышцы крепятся к верхнему краю нижележащего ребра и нижнему краю вышележащего ребра, кнутри от его борозды. Они опускают рёбра, укрепляют грудино-рёберные суставы.

Подрёберные мышцы опускают рёбра. Начинаются они на X-XII ребрах, возле их углов, и крепятся на внутренней поверхности вешележащих рёбер.

Поперечная мышца груди начинается на задней поверхности мечевидного отростка и нижней половине грудины. Крепится на II-VI рёбрах в участках соединения с хрящами. Эта мышца опускает рёбра.

Мышцы, поднимающие рёбра, начинаются на поперечных отростках VII шейного, I-XI грудных позвонков. Крепится на нижележащих рёбрах, медиально от угла ребра. Эти мышцы поднимают рёбра, расширяют грудную клетку.

Условия перепечатки: Копировать материалы сайта разрешается только с указанием активной, индексируемой гиперссылки на наш сайт.

Прекардиальный удар

wilegladut — Sat, 03 May 2014 08:04:51 GMT

Прекардиальный удар

П Р Е К А Р Д И А Л Ь Н Ы Й У Д А Р

Цель такого удара– как можно сильнее сотрясти грудную клетку, что должно послужить толчком к запуску остановившегося сердца.

Удар наносят кулаком в точку, расположенную на нижней средней части грудины, на 2-3 см выше мечевидного отростка, которым заканчивается грудная кость. Делают это коротким резким движением.

Как правильно нанести прекардиальный удар ?

- сразу после того, как ты убедился в отсутствии пульса на сонной артерии,

необходимо приложить два пальца к мечевидному отростку грудины;

- ударить ребром сжатой в кулак ладони выше собственных пальцев;

- при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль тела

пострадавшего.

Запомни ! Правильно и вовремя нанесённый прекардиальный удар может в считанные секунды вернуть человека к жизни.

Очень часто сразу же после удара по грудине восстанавливается сердцебиение и возвращается сознание.

Запомни ! Тот же прекардиальный удар может убить человека, у которого сохранено сердцебиение.

Н Е Д О П У С Т И М О !

Наносить прекардиальный удар и проводить непрямой массаж сердца живому человеку и тем более отрабатывать эти навыки на своих товарищах !

Реинкарнация и взаимоотношения

wilegladut — Tue, 29 Apr 2014 15:51:39 GMT

Май 10 2013

Реинкарнация и взаимоотношения

Категории:

Когда мы рождаемся — мы не одиноки; живем и умираем мы также не одни. Хотя иногда кажется, что рядом никого нет. Однако большинство людей даже не представляют себе, какие глубокие связи они имеют с другими людьми. Помимо известных нам личных взаимоотношений, существует система связи более высокого порядка. Рассмотрим более тонкие и глубокие связи.

Взаимоотношения душ: родственные души

Когда речь заходит о родственных душах, обычно подразумеваются сексуальные партнеры — люди, которые имеют глубокие сексуально-любовные отношения. Истинные родственные души, однако, не всегда вступают в сексуальную связь. Во многих случаях они не очень-то заинтересованы в сексуальном аспекте своих взаимоотношений. Энергия истинной взаимосвязи родственных душ проявляется очень мощно. На самом деле они помогают друг другу подняться на новые уровни сознания и жизни. Часто родственные души поддерживают контакт в течение весьма короткого промежутка времени с единственной целью — воспользоваться мощной комбинацией своих энергий, чтобы продвинуться на определенном этапе своего развития. Они почти всегда имеют противоположный пол, чтобы сбалансировать полярности. Однако в разных жизнях возможно чередование мужских и женских ролей. Родственные души могут часто встречаться на высших планах во время сна и продолжать поддерживать связь на этих уровнях.
Когда родственные души находятся в физических телах, у них порой могут складываться сложные отношения. Если один человек поднялся на более высокий уровень развития, чем другой, то недостаточно развитые аспекты последнего могут раздражать его. В таком случае второму партнеру, чьи энергии менее развиты, может показаться, что к нему предъявляют завышенные требования.

Совершенная модель своего «Я»

В нашем теле позади мечевидного отростка (в нижней части грудины) сосредоточена энергия, которая связана с нашим истинным Я. Ее можно назвать «зерном нашего Я», или совершенной
моделью того нашего Я, которое мы должны реализовать. Поэтому именно в этом участке преобладают энергии судьбы.
В случае глубоких взаимоотношений совершенная модель вашего Я вступает в контакт с тем же участком в теле другого человека, и, таким образом, устанавливается связь душ. При этом каждый ощущает, что он является индивидуальной душой, и взаимоотношения открывают ему новые возможности.
Когда рядом оказываются родственные души, эти участки тела, как правило, начинают резонировать.

МЕДИТАЦИЯ: Вступление в контакт с родственными душами

Погрузитесь в медитативное состояние.
а) Сосредоточьтесь на области позади мечевидного отростка грудины. Войдите в контакт с энергией своего истинного Я.
б) Затем попросите ощутить энергию вашей родственной души. Знакомы ли вы с этим человеком в своей нынешней жизни?
в) Опережаете ли вы его в своем развитии, или родственная душа опережает вас?
г)Попросите дать вам чувство равновесие и связь со своей родственной душой. Попросите, чтобы этот светлый покой наполнил вас обоих.

Души – близнецы

Души-близнецы очень похожи друг на друга и обычно бывают одного пола. Иногда их астрологические карты настолько перекликаются, что они нередко одновременно совершают одни и те же поступки. Случается, что души-близнецы не знают о существовании друг друга в течение многих лет. Если один интенсивно развивается и успешно продвигается вперед, рост другого автоматически ускоряется.
Души-близнецы обычно имеют сильную связь, которая идет из прошлых жизней, где они вместе преодолели множество сложных ситуаций и, таким образом, заложили фундамент доверительных отношений. Когда эти люди встречаются, они тут же проникаются взаимным доверием друг к другу и между ними устанавливается полное взаимопонимание. Если это женщины, они могут обнаружить, что их кухни, шкафы, кладовые устроены сходным образом. Точно так же в их жизнях очень много общего, даже род их деятельности может совпадать. Если души-близнецы — мужчины, то их профессии и метод работы будут предельно идентичны.

МЕДИТАЦИЯ: Установление контакта со своей близнецовой душой

Войдите в медитативное состояние.
а) Имеется ли у вас душа-близнец?
б) Чем она занимается?
в) У кого лучше обстоят дела в данной жизни — у вас или у нее?
г) Почувствуйте контакт с ней и попросите, чтобы он наполнился светлым покоем.

Семьи душ

Семьи душ могут состоять из нескольких тысяч людей. Вы снова и снова воплощаетесь вместе с этими душами, имея с ними иногда дружеские отношения, основанные на взаимной поддержке, а иногда — очень интенсивные и весьма поучительные. Вы учитесь быть отцом, матерью, сестрой, братом, ребенком, а также выполняете другие роли, в том числе роли возлюбленных и супругов. В конечном итоге вы обучаетесь взаимодействовать с любым членом своей духовной семьи во всех аспектах взаимоотношений. Поэтому мы можем обнаружить, что наши родители в прошлой жизни были нашими детьми, или что со своими братьями или сестрами мы состояли когда-то в супружеских отношениях. Это подобно игре детей в дочки-матери: «Сегодня моя очередь быть мамой», или «Моя очередь быть ребенком», или «супругом».
Такого типа ролевые отношения, взаимное чередование ролей предполагает, что мы учимся, контролируем других или сами находимся под контролем, оказываясь в отношениях «хозяин -слуга». Короче говоря, любой возможный тип отношений прорабатывается в семье душ снова и снова, пока мы не разовьем глубокие взаимосвязи вселенского уровня и уровня души. Мы учимся любить — испытывать любовь во всех ее разновидностях и делиться ею с другими.
Если один или несколько членов такой семьи отстают в своем развитии, они тянут назад всю семью душ. Если кто-то делает большой скачок в развитии, он приносит положительную энергию всей семье, влияя, таким образом, на каждого члена.
Иногда члены более старых и мудрых кланов душ, воплотившись в одной семье, перемещаются в другие семьи или кланы, стремясь помочь им прогрессировать. Возможно, в этой жизни они не будут иметь контакта со своей собственной группой, но после подобного «миссионерского» воплощения соберутся вместе в следующей жизни, чтобы поработать над собой и над своим собственным развитием. Хотя порой кажется, что усилия, предпринятые ими в «миссионерском» воплощении, ничего не дают членам их семьи, все же их благоприятное воздействие способствуют всеобщему развитию внутри и вне конкретного семейного клана душ. Имея такое воплощение, «миссионеры» могут ощущать себя «не в своей тарелке», чужаками в семье, но у них имеется цель и они знают, что должны находиться именно здесь.

Специализированные группы душ

Существуют особые группы душ, члены которых имеют дополнительную программу. Их задача может заключаться в осуществлении руководящей роли, в развитии духовного сознания группы людей. Их цель — ускорить эволюцию человечества на планете. Члены этих групп часто накапливают огромную карму, которую время от времени необходимо прорабатывать, прежде чем продолжить работать вместе как группа. Эти группы в одной жизни могут занимать посты в правительстве, в другой — заниматься предпринимательством, а в какой-то еще — поддерживать и развивать систему образования. Они могут также посвятить некоторые жизни вооруженным силам. Их основное внимание направлено на развитие других людей, а их собственное развитие отходит на второй план.
Многие из них родом с других планет, и хотя они взаимодействуют с семьями душ, их главная функция — работать в своей собственной специализированной группе.

Связи из прошлых жизней
Каждый, с кем мы имеем продолжительные или яркие отношения — позитивные или негативные, — так или иначе был связан с нами в прошлых жизнях. Понимание динамики связи может помочь нам разрешить многие проблемы и обогатить взаимоотношения.

Спасибо за добавление статьи в:

Кстати, тоже интересно

1. Виктория, радость ты моя, какое же ты наказание, ты для меня – бесценный ПОДАРОК СУДЬБЫ!:)) А кем являюсь для тебя я – не знаю, спроси у себя, подарком или наказанием и какого рода связь!? У каждого своё восприятие, я воспринимаю события жизни не “за что-то”, а из состояния “зачем-то или перед чем-то”. Очень часто люди встречаются лишь для того, чтобы приобрести новый опыт. Любые конфликты в отношениях делают нас мудрее и сильнее. Все мы проходим жизненные уроки, и это просто очередной урок, отработка кармической задачи в ситуации. Усвоить урок можно двумя способами…проживанием и осознанием, я думаю, что это самое ценное, зачем мы рождаемся на Земле. Такого максимального приближения к Богу, мы не получаем больше нигде, где бы мы ни воплощались ни до, ни после. Самое главное что есть способность прощать и понимать.
  А на счёт привязки, голова то твоя… значит прими решение избавиться от привязки! Ты свободна в принятии собственных решений, и в праве распоряжаться своими мыслями и чувствами. Привязки – дело серьёзное, это контроль, они лишают свободы (это означает что ты желаешь контролировать, либо хочешь, чтобы контролировали тебя, в обоих вариантах ты теряешь самостоятельность…физическую и энергетическую) также они означают то, что безусловно любить,в первую очередь себя… ещё не научилась. Привязки всегда будут предъявлять претензии к другим, что-то требовать…изменений, соответствия каким-то стереотипным представлениям. Всегда помни об одном, любая привязка это энергообмен, энергия других людей “не усваивается”, она не совместима с нашей, она другого качества, это как другая группа крови.
  По поводу племянника, по диагностике я больше не даю консультаций.
Какая интересная тема.
“И станут двое как одна плоть”…
Думаю, что в мире есть только одна единственная родственная душа…… сверхдуша – две половинки объединенные в одно целое,но разделенные на два тела. И когда встречаешь свою половинку, то понимаешь, что нашел то, что искал всю жизнь….. Жизнь после такой встречи делится на до и после… появляется ощущение сильного магнетического притяжения, испытываешь чувство лёгкости и понимание в общении, одинаковые вкусы, взгляды на жизнь, чувство юмора, похожие мысли, понимание с первого взгляда и с полуслова, не приходится тратить нервы и силы, чтобы объяснить свое настроение и донести свои мысли. Каждый открывает лучшие стороны другого. И именно такое родство складывается на протяжении не одного воплощения…кармическая связь, вероятно, является самой прочной из всех.

Туловища

wilegladut — Tue, 29 Apr 2014 02:53:00 GMT

Скелет туловища (рис. 11) состоит из позвоночного столба, грудной клетки и является частью осевого скелета.

Рис. 11. Скелет человека (вид спереди):
1 — череп; 2 — позвоночный столб; 3 — ключица; 4 — ребро; 5 — грудина; 6— плечевая кость; 7— лучевая кость; 8— локтевая кость; 9— кости запястья; 10— пястные кости; 11— фаланги пальцев; 12— подвздошная кость; 13 — крестец; 14 — лобковая кость; /5 — седалищная кость; 16 — бедренная кость; 17— надколенник; 18 — большеберцовая кость; 19— малоберцовая кость; 20— кости предплюсны; 21— плюсневые кости; 22 — фаланги пальцев стопы

Позвонки в разных отделах позвоночного столба имеют не только общие черты и строение, но и характерные особенности, связанные с вертикальным положением человека.
Позвонок (vertebra) состоит из тела (corpus vertebrae) и дуги (arcus vertebrae), которая, замыкаясь, образует позвоночное отверстие (foramen vertebrale). При соединении всех позвонков формируется позвоночный канал (canalis vertebralis), в котором располагается спинной мозг. От дуги позвонка отходят два верхних и два нижних суставных отростка, правый и левый поперечные отростки. Сзади, по средней линии, отходит остистый отросток. В ете соединения дуги и тела позвонка находятся верхняя и нижняя позвоночные вырезки, которые при соединении позвонков образуют межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale). Через это отверстие проходят кровеносные сосуды и спинномозговой нерв.
Шейные позвонки (vertebrae cervicales) отличаются от позвонков других отделов (рис. 12). Их тела небольшие по размерам и имеют форму эллипса. лавное их отличие — это наличие отверстия поперечного отростка. Первые два позвонка участвуют в.движении головы и соединяются с черепом (этим они и отличаются от других шейных позвонков).

Рис 12. Шейный позвонок:
1 — верхний суставной отросток; 2 — дуга позвонка; 3 — позвоночное отверстие; 4 — остистый отросток; 5 — пластинка дуги позвонка 6— нижний суставной отросток; 7—задний бугорок; 8— борозда спинномозгового нерва; 9 — отверстие поперечного отростка; 10— передний бугорок; 11— тело позвонка; 12 — крючок тела; 13— поперечный отросток

Под действием возрастающей нагрузки тела шейных позвонков увеличиваются от III до VII позвонка. Остистые отростки шейных позвонков раздвоены, кроме VII, который значительно длиннее других и легко прощупывается под кожей. Передний бугорок VI шейного позвонка развит лучше, чем в других позвонках. Близко от него проходит сонная артерия, поэтому его называют сонным бугорком. Чтобы временно остановить кровотечение, в этом ете сонную артерию зажимают.
Грудные позвонки (vertebrae thoracicae) крупнее шейных (рис. 13). Позвоночное отверстие у них несколько меньше, чем у шейных, на боковых поверхностях тела находятся верхние и нижние реберные ямки, которые необходимы для образования суставов с головками ребер. Высота тел грудных позвонков (от I до XII) постепенно возрастает. Остистые отростки несколько длиннее, направлены кзади и книзу, черепицеобразно накладываются один на один и ограничивают подвижность этого отдела позвоночника (особенно разгибание).

Рис. 13. Грудные позвонки:
1 — ножка дуги позвонка; 2— верхняя позвоночная вырезка; 3, 7— поперечный отросток; 4— верхний суставной отросток; 5,9— верхняя реберная ямка; 6— позвоночный канал; 8 — остистый отросток; 10— реберная ямка поперечного отростка; 11 — нижний суставной отросток; 12— нижняя позвоночная вырезка; 13, 14— нижняя реберная ямка; 15 — тело позвонка

Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют более массивное тело, чем у других позвонков (рис. 14).

Рис. 14. Поясничный позвонок (вид сверху):
1 — остистый отросток; 2 — верхний суставной отросток; 3 — реберный отросток; 4 — дуга позвонка; 5 — позвоночное отверстие; 6— ножка дуги позвонка; 7— тело позвонка; 8— добавочный отросток; 9 — сосцевидный отросток
Тело поясничного позвонка бобовидной формы, поперечный размер его больше переднезаднего. Тело V поясничного позвонка самое большое по высоте и ширине. Остистые отростки массивные и направлены назад почти горизонтально, а суставные — сагиттально. Это придает значительную подвижность поясничному отделу позвоночника. Позвоночное отверстие, которое больше, чем в других отделах, треугольной формы, с закругленными краями.
Крестцовые позвонки (vertebrae sacrales), соединяясь друг с другом, образуют единую кость — крестец (os sacrum). Крестец (рис. 15) имеет форму треугольника, основание которого соединяется с V поясничным позвонком, а вершина направлена вниз и вперед.

Рис. 15. Крестец (вид спереди):
1 — основание крестца; 2 — верхний суставной отросток; 3 — передняя поверхность крестца; 4 — поперечные линии; 5— верхушка крестца; б— передние крестцовые отверстия; 7— мыс; 8 - латеральная часть

На вогнутой передней тазовой поверхности находятся четыре поперечные линии, которые являются следами сращения тел крестцовых позвонков. На выпуклой (дорсальной) поверхности хорошо выражены продольные крестцовые греб-

ни (срединные, промежуточные и латеральные). По обе стороны поверхностей крестца расположены по четыре пары крестцовых отверстий, через которые из крестцового канала выходят ветви спинномозговых нервов. Массивные латеральные части имеют ушковидную поверхность, предназначенную для соединения с соответствующими суставными поверхностями тазовых костей. ето соединения крестца с V поясничным позвонком представляет собой направленный вперед выступ — мыс (promontorium). Верхушка крестца соединяется с копчиком.
Копчик (os coccygis) состоит из 1—5 (чаще 4) сросшихся рудиментарных позвонков vertebrae coccygeae (рис. 16). Он имеет форму треугольника, выгнут вперед, основание его направлено вперед и вверх, вершина — вниз и вперед. Некоторые признаки позвонка наблюдаются только у I копчикового позвонка, остальные — значительно меньше по размерам и округлые.

Рис 16 Копчик (вид сзади)
1- копчик; 2-копчиковый рог

Ребро (costa), 12 пар, состоит из длинной задней костной части и короткой средней хрящевой части (реберного хряща). Семь пар верхних ребер (I—VII) хрящевыми частями соединяются с грудиной и называются истинными. Хрящи VIII, IX, X пар ребер соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра, такие ребра называются ложными. Ребра XI и XII имеют короткие хрящевые части, которые заканчиваются в мышцах брюшной стенки. Они более подвижные и называются колеблющимися.
Ребро имеет головку, тело и шейку. Между шейкой и телом в верхних 10 парах ребер находится бугорок, ребра. У ребра различают внутреннюю и наружную поверхность, верхний и нижний край. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю находится борозда — ето, где проходят межреберные сосуды и нерв. На наружной поверхности ребра между телом и шейкой ребра имеется бугорок ребра, суставная поверхность которого сочленяется с поперечным отростком позвонка.
Ребра различаются по форме и размерам (рис. 17, 18). Самые короткие — два верхних и два нижних ребра. Первое ребро лежит горизонтально, на его верхней поверхности находятся небольшой бугорок для прикрепления передней лестничной мышцы и две борозды: передняя — для подключичной вены, задняя — для подключичной артерии.

Рис. 18. Седьмое ребро (внутренняя поверхность):
1 — суставная поверхность головки ребра; 2 — суставная поверхность бугорка ребра;
3 — бугорок ребра; 4 — шейка ребра; 5 — угол ребра; 6 - тело ребра

Грудина (sternum) представляет собой продолговатую плоскую кость, которая состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. У взрослых все части срастаются в единую кость. На верхнем крае рукоятки грудины находятся яремная вырезка и парные ключичные вырезки. На передней поверхности тела грудины и по ее краям лежат реберные вырезки.
Мечевидный отросток может иметь разные форму и размер, иногда бывает раздвоенным.
Позвоночный столб (columns vertebralis) выполняет опорную функцию, соединяет части тела человека, а также выполняет защитную функцию для спинного мозга и выходящих из позвоночного столба корней спинномозговых нервов. Позвоночный столб человека состоит из 33—34 позвонков. Последние 6—9 позвонков срастаются и образуют крестец и копчик (рис. 19).
В позвоночнике выделяют пять отделов: шейный — состоит из 7 позвонков; грудной — из 12; поясничный — из 5; крестцовый — из 5 и копчиковый — из 2—5 позвонков.
Позвоночный столб человека характеризуется наличием изгибов. Изгиб, направленный выпуклостью вперед, называется лордозом (шейный и поясничный), а изгиб, направленный выпуклостью назад, — кифозом (грудной и крестцовый). На ете перехода шейного лордоза в грудной кифоз находится выступающий VII шейный позвонок. На границе поясничного лордоза с крестцовым кифозом образуется обращенный вперед мыс крестца. Изгибы позвоночного столба (лордозы и кифозы) выполняют рессорную и амортизационную функции при ходьбе, беге и прыжках. В результате нарушения симметрии в развитии мышечной массы тела человека появляется еще и патологический (боковой) изгиб — сколиоз.

Рис. 19. Позвоночный столб:
1 — шейные позвонки; 2 — грудные позвонки; 3 — поясничные позвонки; 4— крестец; 5— копчик

Грудная клетка (compages thoracis) формируется при помощи грудного отдела позвоночника, ребер, грудины и суставных сочленений, ограничивает грудную полость, где располагаются лавные органы человека: сердце, легкие, сосуды, трахея, пищевод и нервы (рис. 20).

Рис. 20. Скелет грудной клетки (вид спереди):
1 — верхняя апертура грудной клетки; 2 — яремная вырезка; 3 — ребра (1— 12); 4 — первое ребро; 5, 16 — второе ребро; 6 — рукоятка грудины; 7 — тело грудины; 8— сочленение между телом грудины и мечевидным отростком; 9— мечевидный отросток; 10— колеблющиеся ребра (11—12); 11— ложные ребра (8—12); 12— грудной позвонок; 13 — нижняя апертура грудной клетки; 14— грудина; 15— истинные ребра (1—7); 17— ключичная вырезка

Форма грудной клетки зависит от пола, телосложения, физического развития, возраста.
В грудной клетке выделяют верхнее и нижнее отверстия (апертуры). Верхнее отверстие ограничено сзади телом I грудного позвонка, с боков — первыми ребрами, спереди — рукояткой грудины. Через него в область шеи выступает верхушка легкого, а также проходят пищевод, трахея, сосуды и нервы:НижнЙУЙгверстие больше верхнего, оно ограничено телом XII грудного позвонка, XI, XII ребрами и реберными дугами, мечевидным отростком и закрывается грудобрюшной преградой — диафрагмой.
Грудная клетка человека несколько сжата, ее переднезад-ний размер значительно меньше поперечного. На форму грудной клетки оказывают влияние рахит, заболевания органов дыхания и др.

Скелет туловища - понятие и виды. Классификация, сущность и особенности.