Техника продольной медиастинотомии. Методика срединной продольной стернотомии
Положение больного на спине. Кожный покров рассекают по средней линии, начиная на 2 см выше яремной вырезки и продолжая вниз на 2 см ниже конца мечевидного отростка. У женщин, из косметических соображений, верхний угол раны делаем в виде развилки, чтобы на передней поверхности шеи не было видно рубца. Затем рассекают поверхностную фасцию груди и жировую клетчатку. Надкостницу по линии предполагаемого разреза прожигают термокаутером.
Мелкие артериальные ветви, питающие надкостницу и грудину, обильны по количеству, долго не спадаются после пересечения, очень сильно и долго кровоточат. Предварительное прожигание термокаутером коагулирует большинство этих веточек. В загрудинное пространство вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина, чтобы облегчить отслоение тканей переднего средостения от задней поверхности грудины.
Для этой цели вводят иглу в переднее средостение по левому краю мечевидного отростка в самой верхней части его, а вторую половину раствора вводят в верхнюю часть переднего средостения проколом третьей фасции шеи в яремной ямке как можно ближе к грудине, по заднему краю межключичной связки.
Переднюю брюшную стенку рассекают по белой линии живота от конца мечевидного отростка книзу на 2—3 см. Для того, чтобы через этот разрез проникнуть в загрудинное пространство, надо рассечь переднюю порцию диафрагмы, которая прикрепляется к задней поверхности мечевидного отростка, в противном случае палец хирурга (или инструмент) продвигается по брюшной поверхности диафрагмы, отслаивая брюшину. Эту часть диафрагмы рассекают ножницами вместе с мечевидным отростком или расслаивают тупым способом (пальцем, тупфером), продвигаясь по задней поверхности мечевидного отростка и грудины.
В загрудинное пространство можно проникнуть, удалив мечевидный отросток. Для того, чтобы проникнуть в верхнюю часть загрудинного пространства, необходимо рассечь третью фасцию шеи и отслоить ее от задней поверхности межключичной связки. В противном случае, при проведении корнцанга снизу вверх возможно повреждение левой безымянной вены. Двумя пальцами (навстречу) расширяют проделанные ходы, отслаивают ткани средостения от задней поверхности грудины, насколько позволяет длина пальцев. Затем корнцанг с малым тупфером проводят снизу вверх, расширяя загрудинный ход влево и вправо.
Продольное рассечение грудины производят пилой Джигли или стернотомом. Пилой Джигли рассекать грудину удобнее. При рассечении грудины иногда повреждается правый плевральный мешок, иногда даже с отсечением края правого легкого. Происходит это осложнение потому, что правый плевральный мешок иногда заходит влево за среднюю линию грудины, особенно у больных с ослаблением дыхательной функции левого легкого. Для того, чтобы избежать этого осложнения, не надо пренебрегать введением раствора новокаина, тщательнее расширять загрудинный ход тупфером и не раздувать легкое в момент рассечения грудины, а, наоборот, остановить дыхание на выдохе.
Кровотечение из сосудов надкостницы обычно бывает обильным и не останавливается длительное время. Сосуды приходится коагулировать термокаутером. Кровотечение из губчатого вещества грудины необильно и скоро останавливается самостоятельно, поэтому для его остановки мы в последние годы очень редко применяем расплавленный воск.
После рассечения грудины отслаивают пристеночную плевру на 5—7 см с каждой стороны. В случае повреждения плевры в ходе операции в плевральной полости скапливается жидкость или воздух по типу напряженного пневмоторакса, что затрудняет раздувание легкого и снижает газообмен. Хирург может этого не заметить. Причина дыхательной недостаточности и ухудшения состояния больного остается непонятной Поэтому при обнаружении пузырьков воздуха под плеврой или небольшого дефекта в ней лучше плевру рассекать на большом протяжении. Некоторые хирурги во избежание этого простого, но коварного осложнения не отслаивают плевру, а с самого начала сознательно на большом протяжении рассекают правую и левую медиастинальную плевру и вводят ранорасширитель.
Перикард очищают от жировой клетчатки, отслаивают зобную железу снизу вверх до обнаружения левой безымянной вены, вскрывают перикард и приступают к задуманной операции.
- Читать далее "Ушивание раны после стернотомии. Осложнения срединной продольной стернотомии"
Оглавление темы "Доступ к сердцу":
1. Прием жидкости при цианозе у больных. Доступы для наложения кавапульмонального анастомоза
2. Боковой межреберный доступ к сердцу. Правосторонний боковой доступ к сердцу
3. Резекция ребра при правостороннем доступе к сердцу. Закрытие торакотомной раны
4. Осложнения бокового доступа к сердцу. Передне-боковой доступ к сердцу с пересечением IV-III ребер
5. Осложнения передне-бокового доступа к сердцу. Чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины
6. Техника поперечной медиастинотомии. Методика поперечной стернотомии
7. Осложнения поперечной медиастинотомии. Срединная продольная стернотомия
8. Техника продольной медиастинотомии. Методика срединной продольной стернотомии
9. Ушивание раны после стернотомии. Осложнения срединной продольной стернотомии
10. Кавапульмональный анастомоз со вскрытием перикарда. Выделение верхней полой вены
