Стернотомия. Техника полной стернотомии

Стернотомия. Техника полной стернотомии

Полная стернотомия на протяжении десятилетий — основной доступ в кардиохирургии, а также при операциях на тимусе и трахее. Для операций на лёгком её применяют реже. Поскольку разрез проходит по срединной линии, послеоперационная боль выражена слабее, чем после стандартной торакотомии. Основное препятствие для рутинного использования стернотомии — риск плохого срастания грудины, который чаще возникает при инфекционных осложнениях.

Возросший в последние годы интерес к малотравматичным операциям стимулировал разработку частичных торакотомических доступов к органам средостения, которые позволяют делать разрезы кожи меньшей длины. Помимо косметических преимуществ, сохранение целостности большей части грудины помогает сократить количество инфекционных осложнений и сохраняет жёсткость грудной стенки.

Пациента укладывают на спину, под неё помещают пластинчатый электрод коагулятора и небольшой валик, что позволяет слегка разогнуть позвоночник. Руки располагают вдоль тела. Длина разреза зависит от объёма предстоящей операции. Если важен хороший косметический эффект, то полную стернотомию выполняют через срединный разрез длиной 8—10 см, проходящий от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка.

По особым показаниям у молодых женщин выполняют двусторонний, расположенный под молочными железами разрез, при этом смещение лоскутов ткани вверх позволяет сделать полную стернотомию и получить хороший косметический эффект. Однако чаще всего разрез ведут от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка. После рассечения подкожной клетчатки электрокоагулятором рассекают грудную фасцию, покрывающую грудину.

Для правильного проведения разреза необходимо тщательно пальпировать края грудины. Межключичную связку, проходящую над яремной вырезкой грудины, также рассекают электрокоагулятором. Затем ткани загрудинного пространства разделяют пальцем. После удаления надкостницы у верхнего края рукоятки грудины устанавливают вибрационную костную пилу. Остановив вентиляцию лёгких, ведут распил сверху вниз. На расстоянии нескольких сантиметров от синхондроза рукоятки грудины наклоняют пилу в направлении движения, что позволяет избежать проникновения в правую плевральную полость.

Распил заканчивают на мечевидном отростке или продолжают через него, инструмент удаляют и возобновляют вентиляцию лёгких. Кровотечение из надкостницы останавливают электрокоагуляцией.
Далее вводят грудинный расширитель. Его устанавливают как можно ниже, что позволяет уменьшить вероятность травмы I, II рёбер и плечевого сплетения. Для лучшего обнажения перикарда тупо смешают складки плевры, особенно справа. Если необходимо значительное разведение фрагментов грудины, то для предупреждения травмы безымянной вены рассекают покрывающую её соединительную ткань.

По окончании операции средостение дренируют. Если нарушали герметичность плевральных полостей или предполагают скопление воздуха или жидкости, их дренируют. Из многочисленных методов соединения грудины чаще всего используют прошивание её проволокой. Наложение простых и восьмиобразных швов одинаково эффективно. Последний способ лучше подходит для фиксации поперечного перелома грудины. В качестве альтернативы грудину можно фиксировать пластинами или шурупами.

Недостаток этого способа — невозможность экстренно открыть средостение при возникновении острых послеоперационных осложнений. Число проволочных лигатур определяется достижением полной стабильности краёв грудины. Два проволочных шва накладывают на рукоятку и не меньше четырёх — на тело. Если грудина широкая, то проволоку проводят сквозь неё, а если узкая (особенно у женщин) или разъединена не по средней линии, то проводят вокруг. В последнем случае необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутренние грудные сосуды. Грудную фасцию сшивают так, чтобы скрыть проволоку. Подкожную клетчатку и кожу ушивают стандартными методами.

- Читать "Частичная стернотомия. Техника частичной стернотомии"

Материалы спонсоров разделов сайта: