Изжога

Изжога субъективно воспринимается как чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющееся вверх от мечевидного отростка.

Изжога может возникать натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу.

Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой и антацидами, молоком или щелочными минеральными водами.

Изжога считается наиболее характерным симптомом (встречается у 83 % пациентов) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), проявляющимся в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4,0) со слизистой оболочкой пищевода. Изжоге при ГЭРБ могут сопутствовать другие пищеводные симптомы: регургитация (срыгивание), отрыжка, гиперсаливация и дисфагия (затрудненное прохождение пищи).

Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ».

ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально была утверждена международной рабочей группой по изучению ее диагностики и лечения относительно недавно, в октябре 1997 года (г. Генваль, Бельгия).

ГЭРБ рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов.

На сегодняшний день термином ГЭРБ принято обозначать все случаи патологического заброса агрессивного содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием характерных клинических симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода или нет.

В первом случае принято говорить о «рефлюкс-эзофагите» (РЭ) или «эндоскопически позитивной ГЭРБ», во втором – «об эндоскопически негативной ГЭРБ» или «неэрозивной рефлюксной болезни» (НЭРБ). В качестве третьей клинической формы заболевания на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 2002 г.) выделен пищевод Барретта.

Следует отметить, что при ГЭРБ нет чётких параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита.

Монреальский консенсус по ГЭРБ(2006) предлагает рассматривать ГЭРБ как «состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений» и допускает постановку диагноза ГЭРБ без эндоскопического исследования, на основании только наличия симптомов (прежде всего, изжоги), которые причиняют неудобство пациенту: 1 эпизод умеренных или сильно выраженных симптомов или 2 эпизода слабой интенсивности в неделю.

Европейский алгоритм, основанный на Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ (Gstaad Treatment Guidelines, 2008), выделяет 3 уровня оказания помощи пациентам ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт или врач общей практики), специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

Обращение к терапевту или врачу общей практики, в соответствии

с этим алгоритмом ведения пациентов с ГЭРБ, Обращение к терапевту или врачу общей практики, в соответствии с этим алгоритмом. На данном этапе алгоритм также предусматривает постановку диагноза ГЭРБ только на основе типичных клинических проявлений заболевания.

Таким образом, на сегодняшний день, наличие изжоги у пациента связывается, прежде всего, с ГЭРБ. Подобная доминанта имеет свои плюсы и минусы.

К плюсам следует отнести более серьезное отношение к изжоге - не как к диетической погрешности, а как к ведущему симптому ГЭРБ.Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в том, что в клинической картине ГЭРБ наряду с пищеводными симптомами могут отмечаться и внепищеводные (атипичные) симптомы: сердечные, легочные, оториноларингологические, стоматологические, которые могут выходить на первый план и влиять на прогноз у конкретного пациента.

Внепищеводные симптомы в соответствии с Монреальским консенсусом (2006) подразделяются на 2 группы: достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес) и вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит). Кроме этого, не стоит забывать об осложнениях ГЭРБ: стриктура пищевода, пептическая язва, кровотечение из язв пищевода. К наиболее значимым осложнениям относятся пищевод Барретта (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода) и аденокарцинома.

Установившейся тесной ассоциации изжоги и ГЭРБ можно отнести возможность пропуска у пациента другой патологии органов пищеварения, часто более серьезной, чем ГЭРБ,а также изменений со стороны других органов и систем, и прежде всего, сердечно-сосудистой системы.

Усугубляет риск пропустить более серьезную патологию многочисленная реклама различных препаратов для купирования изжоги в общедоступных средствах массовой информации. В последнее время в большинстве рекламных материалов отсутствует предупреждение пациента о возможности самостоятельного приема этих средств не более 7-10 дней и дальнейшей необходимости обратиться за консультацией к врачу.

Самолечение может приводить к неполному контролю симптомов ГЭРБ, развитию осложнений или маскировать другие заболевания пищеварительной системы, в том числе и злокачественные новообразования. Больной с ишемической болезнью сердца может субъективно ощущать проявления стенокардии как чувство жжения, которое локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее трети).

К основным факторам, провоцирующим приступ стенокардии, относятся: физическая нагрузка - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение артериального давления; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Для типичной стенокардии характерна преимущественная иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

Приступ стенокардии проходит в покое и купируется в течение нескольких секунд или минут при приёме нитроглицерина. Интенсивность стенокардитической боли может быть различной: от умеренной до выраженной, которая заставляет пациентов стонать или даже кричать. Продолжительность около 3-5 минут, редко до 10 минут.

Считается, что боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом, усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.

Стенокардитические боли в необходимо дифференцировать не только с изжогой, но и с болями в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain), которые часто связаны с патологией пищевода и могут иметь место при ГЭРБ. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или антисекреторных препаратов, сочетаются с изжогой и/или дисфагией.

Нередко причиной изжоги является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которую можно выявить при рентгенологическом исследовании. Выделяют в основном два типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы — аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. Клинически грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется изжогой, регургитацией, дисфагией, болью в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление.

Изжога и боль – типичные симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом с эзофагитом, дисфагия же в основном возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании, а для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в обоих положениях тела выявить проксимальные стенки желудка в пищеводном отверстии диафрагмы и регургитацию контрастного вещества в пищевод, однако, дно желудка редко попадает в грыжевое выпячивание.

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной (скользящей) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита.

Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистые геморрагии или эрозии в субкардиальном и кардиальном отделах желудка. Изжоге могут сопутствовать и другие гастроэнтерологические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи. Отграничение патологии пищевода и функциональной диспепсии является весьма сложным аспектом диагностики.

В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) или эпигастрального болевого синдрома (ЭБС). При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.

Одной из наиболее частых причин упорной изжоги являются язвенная болезнь и хронический гастрит типа В (хронический неатрофический гиперсекреторный гастрит). Эти заболевания в большинстве случаев протекают на фоне повышенной желудочной секреции, усиленной выработки соляной кислоты и пищеварительных ферментов в желудке. Однако не стоит забывать, что изжога может встречаться не только при нормальной и пониженной кислотности желудочного сока, но даже при ахилии.

Изжога может отмечаться в клинической картине рака кардиального отдела желудка. Вначале это может быть чувство жжения при прохождении пищи, «неловкость» и царапанье при проглатывании пищи. По мере прогрессирования процесса появляется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца.

Дисфагия, одинофагия (боль при глотании) и наличие анемии в общем анализе крови считаются тревожными симптомами при ГЭРБ. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

Широкий интерес к некислотным повреждающим факторам возник при изучении патогенеза такой формы ГЭРБ, как пищевод Барретта. В качестве консолидирующего, для этой группы факторов, используется термин "дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс". Состав этого рефлюктата может быть различным - желчь, панкреатический сок, дуоденальный секрет. Пациенты наряду с изжогой отмечают чувство горечи. Способствуют развитию дуоденогастрального рефлюкса функциональные и органические заболевания билиарного тракта. Их выявление и последующая коррекция является наиболее эффективным в плане устранения изжоги.

Изжога может быть следствием приема лекарственных препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера или сами могут явиться причиной воспаления: нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды, антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-адреноблокаторы, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, доксициклин, хинидин.

Среди прочих возможных причин возникновения изжоги следует учитывать состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: беременность, асцит, метеоризм и другие.

Несмотря на видимую простоту, дифференциальная диагностика изжоги имеет свои рифы и мели, и отказ терапевта и врача общей практики от проведения эндоскопического исследования, в соответствии с Гштадском алгоритмом (2009), равносилен выходу в открытое море без карты и компаса.

Лечение

При лечении ГЭРБ возможно применение ступенчатой терапии в двух вариантах. Поэтапно-усиливающаяся терапия (step-up) используется в качестве метода лечения неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Начинают лечение с общих мероприятий и «терапии по требованию» при наличии эпизодической изжоги: антациды и алгинаты, «половинные» дозы блокаторов Н2-гистаминорецепторов, препараты омепразола с ускоренным действием.

В настоящее время «половинные» дозы блокаторов Н2-гистаминорецепторов: 75 мг ранитидина (ранисан®) и 10 мг фамотидина относятся к средствам безрецептурного отпуска и могут использоваться в качестве терапии «по требованию» при эпизодическом (после употребления некоторых продуктов или напитков) появлении изжоги и/или симптомов диспепсии, в том числе и у лиц, считающих себя здоровыми. Однократный прием препарата ранисан® в дозировке 75 мг эффективно устраняет эпизодическую изжогу и другие симптомы желудочной диспепсии. Эффект наступает уже через 30 минут и продолжается до 12 часов, при этом отсутствует необходимость дополнительного приема антацидных препаратов.

При неэффективности этих мероприятий при лечении ГЭРБ без нарушения целостности слизистой оболочки пищевода возможен курсовой приём блокаторов Н2-гистаминорецепторов в стандартной суточной дозе ранитидин 300 мг и фамотидин 40 мг в течение 2-4 недели. В течение 15 лет на российском рынке присутствуют Н2-гистаминоблокаторы ранисан® и фамосан®. Механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина – эффективное ингибирование базальной и стимулированной кислотной продукции (пищей, гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином, пентогастрином). При использовании обычных доз лекарства рН>3 в желудке сохраняется 8-12 часов.

При неэффективности терапии препаратами данной группы не имеет смысла увеличивать их дозы, необходимо переходить к назначению более мощных антисекреторных лекарственных средств – ингибиторов протонной помпы, которые назначают в дозе 20 мг/сутки (омепразол, рабепразол, эзомепразол), 30 мг/сутки (лансопразол) или 40 мг/сутки (пантопразол), при недостаточном эффекте их дозу увеличивают вдвое. Эффективная антисекреторная терапия с помощью ИПП, «золотым стандартом» которых был и остается омепразол, является основным, базисным звеном лечения ГЭРБ. Среди препаратов омепразола стоит отметить новый для российского фармацевтического рынка препарат цисагаст® – генерик омепразола с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату.

При наличии клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнить лечение прокинетиками.

Применение прокинетиков при ГЭРБ продиктовано главным механизмом патогенеза заболевания и позволяет устранить регургитацию содержимого желудка в пищевод, снижая процент рецидивов заболевания. Регуляторы моторной функции ЖКТ (прокинетики) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода. Прокинетики уступают в эффективности антисекреторным средствам при лечении всех клинических форм ГЭРБ, поэтому применяются только в комбинации с антисекреторными препаратами.

Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, ускоряют эвакуацию из желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации. В лечении эрозивных форм ГЭРБ эффективность препаратов этой группы много ниже, чем антисекреторных препаратов. Домперидон может с успехом использоваться для курсовой и поддерживающей терапии НЭРБ, сочетающейся с желудочными проявлениями (распирание и переполнение желудка, тошнота, быстрое насыщение, "вздутие" и тяжесть после еды). Хороший эффект от проводимой терапии можно ожидать у больных, ранее не использовавших антисекреторные средства, и при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее перспективным прокинетиком, ввиду двойного механизма действия является итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг 3 раза в сутки до еды. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику ЖКТ за счет антагонизма с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы. Итоприда гидрохлорид активирует высвобождение ацетилхолина и подавляет его разрушение. Препарат оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет транзит по желудку и улучшает его опорожнение. За счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне, оказывает также противорвотный эффект, вызывая дозозависимое подавление рвоты, вызванной апоморфином.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появился первый европейский генерик итоприда гидрохлорида- итомед® компании «PRO. MED. CS Praha a.s.» с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату.

К регуляторам моторной функции ЖКТ относится препарат из группы замещенных бензамидов - сульпирид. Сульпирид улучшает не только моторику, но и кровоснабжение ЖКТ, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект.

Благоприятны для пациента антидепрессивное, противотревожное (анксиолитическое) и активирующее (антиастеническое) действие сульпирида. Единственным генериком сульпирида с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату является препарат просульпин®.

К сожалению, надежды, которые связывались с агонистами 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод) в лечении ГЭРБ и других заболеваний, не оправдались. Цизаприд (координакс), способствующий освобождению ацетилхолина за счет активации определенного подтипа серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника, был изъят из обращения в подавляющем большинстве стран, в том числе в 2000 году и в РФ, из-за обнаруженных серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала QT, опасные желудочковые аритмии).

При наличии некислотных повреждающих факторов, и прежде всего дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР), установлено, что терапия ИПП приводит к уменьшению частоты «кислых» рефлюксов, но увеличивает частоту ДГЭР. В этой ситуации следует помнить о возможности использования в лечении ГЭРБ препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и цитопротекторов (препараты висмута или сукральфат).

Применение УДХК способствует уменьшению клинических симптомов ГЭРБ у пациентов с наличием билиарного рефлюкса и снижает суточную потребность в антацидных препаратов. Традиционная схема применения препаратов УДХК при ГЭРБ предполагает прием однократный прием 1 капсулы (250 мг) в сутки, перед сном, курс лечения составляет от 10–14 дней до 6 мес., при необходимости – до 2 лет. Исследования последних лет показали, что при билиарном рефлюксе наиболее оптимальной следует считать дозу 500 мг в 1 сутки, в 2 приема, при длительность курса лечения не менее 2 месяцев. Назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты пациентам с пищеводом Барретта наряду с улучшением клинической симптоматики, достоверно снижает риск развития аденокарциномы пищевода. Из препаратов УДХК наиболее распространенным препаратом в России по данным IMS является урсосан® - эффективный и безопасный препарат с европейским качеством, представленный в РФ компанией-производителем «PRO. MED. CS Praha a.s.» и отвечающий стандартам качества Евросоюза.

При назначении длительного лечения ГЭРБ антисекреторными средствами, особенно ИПП, следует провести эрадикацию H. pylori в соответствии с рекомендациями Маастрихт-4 (2011 г.), так как в условиях подавления желудочной секреции хеликобактерный гастрит прогрессирует в атрофический более быстрыми темпами.

Автор статьи: Трухан Дмитрий Иванович.