^ ВСКРЫТИЕ ШЕИ, ГРУДИ И ЖИВОТА

Глава 8

^ ВСКРЫТИЕ ШЕИ, ГРУДИ И ЖИВОТА

Для вскрытия шеи, груди и живота труп укладывают на спину головой к свету; под шею и плечи трупа подкла-дывают брусок так, чтобы голова несколько свешивалась и полностью открывалась шея.

78

Прозектор становится справа от трупа и сохраняет ату позицию во все время вскрытия. Левше удобнее стоять слева от трупа (рис. 26).



^ TEХHИKA РАЗРЕЗОВ

Малым секционным но­жом делают основной раз­рез (рис. 26) от подбородка до лобка по срединной ли­нии, обходя пупок с левой стороны трупа, чтобы не по­вредить круглую связку пе­чени. Секционный нож при этом нужно держать гори­зонтально, захватив рукоят­ку его в ладонь, и резать не концом, а брюшком лезвия (см. рис. 2 на стр. 23).

На шее разрезают только кожу, чтобы не повредить подлежащие органы.

Рис 26 Основной разрез стенки туловища.

На всем протяжении гру­дины до мечевидного отро­стка разрез должен прони­кать до кости.

На животе, как и на шее, разрезают только кожу и подкожную клетчатку.

Если на пути этого основного разреза расположены раны, свищи, операционные раны, их нужно обходить, а не разрезать. Вслед за основным разрезом кожи живота де­лают разрез всей толщи брюшной стенки. Для этого у правого края разреза под мечевидным отростком захва­тывают кожу пальцами или зубчатым пинцетом, оттяги­вают кверху и к себе и брюшком ножа осторожно рассе-' кают брюшную стенку на протяжении 3—4 см.

Через образованное отверстие в полость живота с не­которым шумом входит воздух, брюшная стенка расправ­ляется, и создается впечатление вдоха («труп вздохнул»). Это служит признаком того, что прозектор проник в по­лость живота.

Теперь вводят указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью кверху, через разрез в брюш-

79

нуда полость и, раздвщув пальцы, приподнимают брюш­ную стенку, а секционным ножом между пальцами разре­зают ее пи направлению уже сделанного основного раз­реза кожи, продвигая пальцы левой руки к лобку.

При этом способе разреза органы живота поврежда­ются. Если при сильном вздутии кишечника есть опас­ность повредить органы, то разрез следует проводить сердечными или пуговчатыми ножницами»

Если имеется подозрение на присутствие газов в по­лости живота, то предварительно отсепаровывают кожу в виде кармана, в который наливают воду. Разрез брюш­ной стенки делают осторожно под водой. Если в полости живота есть газ, то он будет выходить через воду пузырь­ками.

Если имеются сращения брюшных внутренностей с
брюшиной передней стенки и пальцы левой руки или нож­
ницы на них натыкаются, то их осторожно и без большо­
го усилия разделяют. Когда сращения очень прочны, раз­
рывать их не следует, а нужно в их месте отпрепаровать
кожу и мышцы, а брюшину оставить в связи с органами и
это место обойти ножом.

При ранах, свищах и пр. лучше оставлять в связи с органами часть брюшной стенки с кожей, В случае же сплошного и прочного сращения внутренностей с передней брюшной стенкой отсепаровывают кожу и мышцы на всем протяжении и извлекают органы вместе с пристеночной брюшиной (см. ниже «Эвисцерация»).

При обнаружении жидкости в полости живота ее со­бирают большой ложкой в измерительный сосуд и отме­чают количество, цвет, прозрачность, запах и пр.

После вскрытия живота отделяют от груди и шеи кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Для этого левой рукой прочно захватывают в кулак брюшную стенку между мечевидным отростком и пупком, положив боль­шой палец на серозный покров, а остальные четыре паль­ца на кожу, выворачивают ее брюшиной наружу и с си­лой оттягивают к себе. При этом становится виден правый реберный Край грудной клетки и круглая связка печени, ее осматривают и перерезают. Пристеночную брюшину и мышцы рассекают секционным ножом по ре­берному краю.

Продолжая с силой оттягивать и выворачивать кожно-мышечный лоскут, его отсепаровывают от грудной клетки,

80

Помогая длинными и легкими разрезами секционного ножа, который держат лезвием перпендикулярно к по­верхности грудной клетки. При этом нужно стремиться отделить мышцы как можно полнее и чище от грудины, реберных хрящей и ребер. Если покровы грудной клетки с силой выворачивать и оттягивать, то это удается легко. Левую руку постепенно передвигают по направлению к шее трупа. На шее осторожно отсепаровывают только кожу, platysma myoides и фасцию шеи до обнажения всей горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидно­го отростка височной кости.

Мышцы шеи, сосуды и все ее органы оставляют на месте нетронутыми.

Такую же операцию проделывают и с левой стороны, причем левая рука прозектора идет вперед правой.

Таким образом, полость живота оказывается широко раскрытой, грудная клетка освобождена от кожи и мышц, шея — от кожи, а отделенные покровы торса в виде огромных лоскутов отвернуты в стороны (рис. 27).

При, сильном развитии мышц живота, при значитель­ном отложении жира или сильном отеке брюшная стенка утолщается и плохо отворачивается в стороны.. Чтобы сде­лать ее более податливой, над лобком проводят попереч­ные разрезы брюшины, мышц и жировой клетчатки, не повреждая кожу (рис. 27). .

(Поперечное рассечение всей брюшной стенки, так называемый венский способ, преимуществом не обла­дает и является излишним.)

При выполнении этой операции отмечают состояние подкожной жировой клетчатки (толщину, цвет жира, отечность и пр.) и состояние мышц: степень развития, цвет, консистенцию, влажность или сухость, некрозы, как, например, при тифе, кровоизлияния, как, например, при цинге, паразиты (трихина), нагноения и пр.

Одновременно с этим производят исследования груд­ных (молочных) желез, рассекая нх изнутри на откинутых лоскутах, не повреждая кожу. Определяют их размер, консистенцию, количество жира, руоцы, новооб­разования, кисты, ранения и пр. Сдавливая железы, вы­ясняют характер их отделяемого на поверхности разреза.

В это время следует осмотреть и лимфатические узлы подмышечной впадины, для чего нужно кожно-мышечные лоскуты с той и с другой стороны отделить еще дальше,

6 Патологоанатомическая техника

81



Рис. 27.

а—разрезы для извлечения языка, глотки, гортани; б—линии рассечения реберных хрящей и грудино-ключичных сочленений.

чтобы лимфатические узлы стали доступны. Отмечают их величину, консистенцию, цвет, подвижность, поверхность разреза и пр.

Кроме обычного основного разреза, для вскрытия шеи, груди и живота предложены и другие разрезы, преследу­ющие ту или иную 'Цель.

Из 'них наиболее важны следующие.

По методу Лешке



Этот метод применяют в тех случаях, когда хотят со­хранить кожу шеи целой. Он состоит в том, что сначала проводят попереч­ный разрез кожи гру-ди, начиная его слева на три пальца ниже acromion лопатки, и заканчивают сим­метрично на правой стороне. Разрез проводят дугообраз­ный, вогнутостью обращен­ный к шее и проходящий че­рез срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков (рис. 28).

От середины этого разре­за проводят обычный основ­ной разрез- до лобка.

Рис. 28. Разрез по методу Лешке.

Начиная от середины раз­реза по методу Лешке, отсе-паровывают кожу шеи с подкожной клетчаткой, оття­гивая ее кверху. При этом обнажается верхняя часть грудины, ключицы и все ор­ганы шеи до нижней челюс-: ти. При извлечении органов

шеи работать приходится под кожным лоскутом, оттяги­вая его, чтобы случайно не прорезать кожу изнутри.

Преимущество этого способа состоит в том, что при нем открывается широкий доступ к подмышечным впа­динам и плечевым суставам.

Недостатком является некоторая трудность манипуля­ций под лоскутом.

6*

83

По методу Мек-Коллума и Меллори

Предлагаются такие же разрезы с той лишь разницей, что разрез проводится несколько выше — на уровне ключиц.

По методу Фишера

Для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи рекомендуется разрез проводить сбоку: от сосце­видного отростка левой или правой височной кости вниз и наискось до рукоятки грудины и далее, продолжая основной разрез. Разрез этот неудобен, так как кожа шеи все же повреждается и спереди, и сбоку, а органы ее от­крываются недостаточно.

Для исследования паховых областей рекомен­дуется основной разрез заканчивать тотчас ниже пуп­ка и далее вести два разреза вправо и влево в паховые области. Треугольный кожно-мышечный лоскут нижней части живота отбрасывается книзу (рис. 29).











Рис. 29. Разрез по методу Фишера.

Рве. 30 КомбинированныиГразрез по методу Абрикосова.

84

По методу Абрикосова

Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины, Отсепа-рованный до нижней челюсти треугольный кожный лос­кут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются.

Для детального исследования надключичных, подмы­шечных и паховых областей А. И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез (рис. 30). При этом разрез пo средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полу­кружный разрез через грудную клетку по методу Лешке.

По методу Медведева



Разрезу проводят от сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны до акромиона лопаток по з а д-не-боковым склонам шеи. Затем проводят по-перечини разрез от акромио­на одной лопатки до акроми­она другой, чем он и отлича­ется от разреза по методу Лешке. Далее проводится основной разрез.

Этот метод с успехом может быть применен для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи и широкого доступа к ее орга­нам, подмышечным и над­ключичным областям, плече­вым суставам и особенно для детального вскрытия челюстей и лица.

Образовавшийся лоскут
кожи отсепаровывают от
шеи до нижней челюсти или
от лица до Корня носа в за­
висимости от цели и отбра­
сывают кверху. Рис. 31. Разрезы по методу

Способ этот легко выпол- Медведева.

85

ним, разрезы по зашивании легко могут быть скрыты, и вместе с тем он открывает широкий доступ для исследо­вания всех огранов шеи и лица, не обезображивая труп (рис. 31).

Особенно его можно рекомендовать для вскрытия тру­пов лиц, погибших от ранений сосудов, их аневризм, ра­нений органов шеи, челюстей, лица, глаз и пр.

По методу Винтгольца

Этот метод применяется для широкого открытия груд­ной клетки и сравнения анатомических данных с рентге­нограммами и особенно для выяснения проекции измене­ний в легких.

По этому способу сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиона к другому, проводя его над ключицами, чем он и отличается от разреза Лешке.

Затем от акромиона правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую ру­ку трупа в сторону, и далее по средней аксиллярной ли­нии до spina anterior superior тазовой кости. В подмы­шечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу.

Далее от spina ilei anterior superior разрез направля­ют к середине лобка несколько выше пупартовой связки. Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разре­зу кожи.

Далее костными ножницами перекусывают по боково­
му разрезу все ребра, идя по направлению к подмышеч­
ной впадине. Разрезают все мягкие ткани.

Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край реберно-кожного лоскута, предвари­тельно покрыв его полотенцем, чтобы не поранить руки о сломанные ребра, и приподнимает его кверху и к себе.

Затем отделяют ножом диафрагму от ребер и груди­ны, круглую спайку, спайки плевр, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудинно-ключичном со­членении, оставляя их в связи с акромионами.

Далее, не повреждая кожи, перекусывают ребра с ле­вой стороны также по аксиллярной линии, но изну­три.

После этого переднюю стенку грудины и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохра-

86

нения в легких воздуха следует предва­рительно перевязать трахею, чтобы лег-кие не спались.

Осмотрев полости и закрыв их передней грудной стен­кой, можно вновь сделать рентгеновские снимки.

^ ОСМОТР ОРГАНОВ ПОЛОСТИ ЖИВОТА И МАЛОГО ТАЗА

Нужно принять за правило: вскрыв живот,, ничего не трогать, пока не будет осмотрена вся брюшная полость. При несоблюдении этого правила можно нарушить поло­жение органов и упустить что-либо весьма важное. Поэ-, тому сначала внимательно осматривают органы, не при­касаясь к ним, и составляют впечатление об их положе­нии. Здесь также нужна система: лучше начинать осмотр с верхней части живота и идти к нижней, чтобы ничего не пропустить.

Отмечают положение печени, желудка, поперечнообо-дочной кишки, сальника, петель тонких кишок, ранения, экссудат, транссудат, опухоли, инородные тела, их поло­жение и пр.

Только после этого приступают к исследованию с по­мощью рук. Прежде всего осматривают пристеночную брюшину, отмечая ее состояние: гладкость, прозрачность, влажность, сухость, тусклость, наложения, утолщение и пр. Слегка поглаживая ножом и снимая влагу, можно обнаружить легкую тусклость вследствие отложения фи­брина., Поскабливая ножом, определяют прочность нало­жений: свежие снимаются легко, старые, организован­ные — с трудом и т. д.

Линейкой измеряют высоту стояния края печени по отношению к реберному краю по срединной и аксилляр-ной линии.

Далее под контролем глаз ощупывают органы и вы­ясняют детали их взаиморасположения. И здесь также идут от верхней части живота к нижней. Правой рукой ощупывают поверхность печени, ее отношение к диафраг­ме, ощупывают и диафрагму, отмечая ее упругость и во­гнутость, как в норме, или дряблость и выпуклость, как при гидро- или пневмотораксе.

Одновременно измеряют и стояние диафрагмы. Для этого, опрокинув правую руку ладонью кверху и вытянув пальцы, вводят ее в правое, а затем в левое подреберье

87

до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму.Подвод-дя их к передней стенке грудной клетки по сосковой ли­нии, левой рукой снаружи отсчитывают ребра или их про­межутки, начиная со II ребра, как на живом.

Дойдя до концов пальцев правой руки, находящейся на внутренней поверхности грудной клетки, отмечают по счету ребро или межреберный промежуток. При нормаль­ном положении диафрагма стоит справа на уровне IV ре­бра, а слева — на уровне V ребра.

Далее выясняют положение селезенки и ее отношение к диафрагме и желудку.

Теперь, отклонив печень несколько кверху, осматри­вают желчный пузырь и его отношение к ободочной киш­ке и выходной части желудка.

Здесь же осматривают винсловово отверстие (foramen epiplojcum Winslowi) — единственное отверстие кармана сальника (bursa omentalis), ограниченное спе­реди lig. hepato-duodenale, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — lig. hepato-renale.

Введя указательный палец левой руки в винсловово отверстие, проникают им в bursa omentalis и ощупывают. Так как при этом lig. Jiepato-duodenale оказывается на пальце, то она легко может быть осмотрена.

Это важно, так как в ее толще проходят воротная вена, печеночная артерия и общий желч­ный проток, которые могут быть вскрыты, но не сей­час, а несколько позже.

Далее осматривают желудок, его отношение к сосед­ним органам и состояние—- вздутый или спавшийся.

Осмотрев сальник и отметив его положение, берут его обеими руками, Приподнимают и расправляют, отме­чая, свободен он или припаян к органам, насколько богат или беден жиром и пр. После этого сальник отбрасывают на грудную клетку, расправляют.

Осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают через ее корень поджелудочную же­лезу.

Осматривают кишки, не трогая их, и отмечают поло­жение, вздутие или спадение их отделов.

Затем, отодвинув петли тонких кишок от слепой в ле­вую сторону трупа, осматривают слепую кишку и черве­образный отросток ее. Потом осматривают всю толстую кишку до прямой.

После этого, осторожно раздвигая петли кишок, отме­чают их взаиморасположение, далее выбирают кишки из брюшной полости к себе, в правую сторону трупа, осмат­ривают брыжейку « отмечают ее толщину, что зависит от большего или меньшего количества жира, лимфатические узлы, состояние кровеносных и млечных сосудов. Если последние расширены и имеют вид белесоватых узких полосок, то нужно исследовать млечную цистерну (cister-nа chyli) и грудной проток.

Далее осматривают органы малого таза, их
положение, величину мочевого пузыря, а у женщин — по­
ложение матки и ее придатков и их отношение к сосед­
ним органам и к брюшине. '

Затем ощупывают почки и выясняют их положение и степень подвижности и, наконец, насколько возможно, осматривают заднюю стенку брюшной полости.

Если имеются операционные разрезы или раны живота, тщательно осматривают раневой канал, не касаясь его, а затем осторожно отделяют органы, все время под стро­гим контролем глаз,

Только теперь можно производить нужные раз­резы.

Введя палец в карман сальника (bursa omentalis) че-рез foramen epipiocum Winslowi, можно вскрыть ворот­ную вену печеночную артерию и общий желчный проток, не повреждая печена; вскрыва­ют карман сальника, разрезают лимфатические узлы брыжейки, разделяют сращения, отпрепаровывают сосу­ды брыжейки, вскрывают их и исследуют на присутствие тромбов и пр.

При сильном расширении желудка А. И. Абрикосов рекомендует посмотреть, не прижата ли двенадцатипер­стная кишка к позвоночнику натянутой брыжейкой тон­ких кишок и верхней брыжеечной артерией, т, е. нет ли артерио-мезентериального закрытия двенадцатиперстной кишки.

Закончив осмотр и исследование брюшной полости, отмечают состояние висцеральной брюшины, к которой по ходу исследования все время нужно присмат­риваться (цвет, кровенаполнение сосудов, кровоизлия­ния, тусклость или прозрачность, влажность или сухость, шероховатость от наложений фибрина, гноя и пр.). Нако­нец, отмечают количество и характер жидкости в брюш-

ной полости, ее цвет, прозрачность или мутность, конси­стенцию, запах, примесь кала, пищи, газа и пр.

Если в брюшной полости обнаруживаются кал, пища, аскариды и пр., то нужно найти место прободения желудка или кишок до извлечения органов, тщательно просматривая желудок, кишечник, аппендикс.

Могут встретиться и осумкованные экссудаты; в этих случаях для исследования спайки нужно рассекать.

^ ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

90

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.



Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

91

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта — вскрытие грудной клетки — легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов



Рис. 33. Реберные ножницы.

таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

92

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Для того чтобы грудину сохранить на месте и чтобы она не западала под кожей лосле зашивания трупа, можно применить следующий прием.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

93

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15—35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.

Автор рекомендует делать эти «горизонтальные сече­ния» в извлеченных легких на препаровочном столике, сочетая их с обычными фронтальными или вместо фрон­тальных разрезов.

^ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Общий обзор шеи производят непосредственно при внешнем осмотре трупа и при отпрепаровке кожи ее. Теперь можно детально осмотреть все ее органы. Удоб­нее всего и полнее это удается при разрезах по методу Медведева (см. «Вскрытие лица»).

Осматривают мышцы, раневые каналы, их направ­ление, воспалительные реакции, экссудаты и пр.

Отсекают от ключицы нижние концы грудино-клю-чично-сосковых мышц, пересекают лопаточно-подъязыч-ные мышцы (m. omohyoideus) и удаляют их.

Осматривают открывшиеся надключичные впадины и сосудисто-нервные пучки с обеих сторон. Здесь иногда бывают травматические аневризмы сосудов.

Исследуют лимфатические узлы; выясняют взаимоот­ношения и состояние общих сонных артерий, яремных вен и блуждающих нервов с обеих сторон на всем доступ­ном их протяжении.

В месте бифуркации общих сонных артерий, где они разделяются на внутренние и наружные, осматривают каротидные гломусы.

Разрезав стенку сонной артерии в нижней части, вскрывают ножницами ее в продольном направ­лении и отмечают состояние интимы, просвета, толщину стенок, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы и пр.). Так же исследуют и яремные вены.

Для большей свободы действия и исследования сосу­дов и нервов рассекают соединения грудинных концов

94

ключиц с хрящами первых ребер, отклоняют их кнаружи либо вычленяют ключицы в лопаточно-ключичных сочле­нениях, либо перепиливают их у лопаток.

Теперь, после удаления ключиц, хорошо видны под­ключичные сосуды, нижние части яремных вен и сонных артерий, безымянные вены, верхняя полая вена и безы­мянная артерия; становятся доступными для исследова­ния нервные плечевые сплетения и верхние куполы плевр. Все сосуды вскрывают и исследуют. Разрезы по методу Медведева при этом предоставляют полную сво­боду действий.

Исследовав сосудисто-нервные пучки, осматривают щитовидную железу, отмечая ее форму, величи­ну, положение, цвет, отношение к гортани (это особенно важно в зобной местности). Осматривают также гортань и трахею.

Отпрепаровывая осторожно щитовидную железу с той и с другой стороны, отыскивают паращитовидные железы, которые располагаются обычно выше и ниже места вхождения в щитовидную железу нижней щитовид­ной артерии.

После этого здесь же удобно совсем отпрепаровать щитовидную железу и исследовать ее на препаровочном столике. Для этой цели достаточно произвести разрезы каждой доли по длиннику их.

Далее осматривают лимфатические узлы, на­ходящиеся под горизонтальными частями нижней челю­сти, иподъязычные слюнные железы.

Работать следует осторожно, так как при грубых манипуляциях можно порвать мелкие вены, что обусло­вит пропитывание кровью клетчатки и мышц; неопыт­ными патологоанатомами это может быть истолковано как прижизненное кровоизлияние.

^ ОСМОТР ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Прежде всего осматривают органы переднего средо­стения. И здесь также следует принять за правило: ничего не трогать и ни к чему не прикасаться, пока все не будет внимательно осмотрено.

Отмечают положение передних краев легких. При вскрытии груди легкие обычно спадаются и края их не покрывают средостения. Но если легкие эмфизематозны,

95

то края их прикрывают средостение и даже заходят друг за друга. В таком случае пальцами осторожно обводят края легких, устанавливают, йет ли сращений, и ощупы­вают, определяя консистенцию их.

Осматривают зобную железу (подгрудинный узел, вилочковую железу, thymus) и, отмечают ее вели­чину, ожирение, физиологическую инволюцию (после 15-летнего возраста) или патологическую инволюцию (До 15 лет), увеличение ее, консистенцию, цвет, отношение к другим органам, форму и пр

Затем осматривают клетчатку переднего средостения и отмечают содержание в ней жи­ра, влажность или сухость ее, кровенаполнение сосу­дов.

Нередко при грубом отделении грудины в клетчатке появляется воздух в виде пузырьков и клетчатка вспени­вается.

Это не следует смешивать с эмфиземой средосте­ния, возникающей при жизни

Далее осматривают наружную поверхность сердечной сорочки и положение сердца по отно­шению к соседним органам.

Раздвинув передние края легких в стороны, осматри­вают грудобрюшные нервы (п. phrenici).

Теперь исследуют плевральные полости* Для этого правую руку вводят сначала в щелъ правой плев­ральной полости и обводят ею. все легкое, определяя, свободно ли лежит легкое или оно приращено, отмечают сращения, их прочность, распространение, локализа­цию и пр.

Если сращения нежные, они разрываются легко, если же старые (шварты), то с трудом Если разделить сра­щения очень трудно (это часто бывает), то рвать их не следует, так как это может повести к разрыву самого легкого. В этих случаях помогают ножом или отделяют париетальную плевру от грудной клетки и легкое извле­кают вместе с плеврой и с диафрагмой, которую отсекают ножом.

Определяют содержимое плевральной полости: его количество (для чего его вычерпывают ложкой и сливают в измерительный цилиндр или подсчитывают количество ложек, если знают их объем), цвет, консистенцию, проз­рачность, мутность и пр.

96

Исследуют экссудат микроскопически на мазках и бактериологически с соблюдением правил бактериоло­гической техники.

Правое легкое выводят из плевральной поло­сти, отклоняя влево, на средостение, и осматривают освободившуюся плевральную полость.

Отклонив правое легкое влево до предела, исследуют органы заднего средостения: трахею, пище­вод, грудную аорту, блуждающий нерв, грудной лимфа­тический проток и непарную вену (v. azygos), осматри­вают корень легкого.

Грудной лимфатический проток в виде тонкого белого шнура располагается между аортой и не­парной веной. Иногда он бывает слегка прикрыт аортой, поэтому, чтобы его увидеть, приходится осторожно отпре-паровывать аорту скальпелем. Отмечают степень напол­нения протока лимфой и вскрывают его тонкими тупа-конечными ножницами Так же исследуют и непарную вену. Для облегчения этой операции можно правое лег­кое отсечь у корня и удалить совсем.

Исследование шейного и брюшного отдела лимфатического протока в трупе очень сложно и трудоемко, требует тщательной препаровки и, стало быть, много времени. Гораздо легче и проще его исследо­вать во всех отделах — грудном, брюшном ,и шейном на эвисцерированном органокомпЛексе по Шору (см. стр111).

Закончив исследование правой плевральной полости, так же исследуют и левую плевральную по­лость, где осматривают трахею, пищевод, груДную аорту, блуждающий нерв и "корень левого легкого.

При окостенении реберных хрящей можно легко о них
поранить руку и изорвать перчатки. Чтобы предупредить
это, рекомендуется прикрыть их боковыми кожными лос­
кутами торса.

Теперь исследуют сердечную сорочку, для чего захватывают ее в средней части зубчатым "пинцетом и слегка приподнимают, а ножницами прорезают неболь­шое окно, из которого ведут разрез сорочки кверху (кра-' ниально) до места перехода ее на крупные сосуды и вниз по направлению к верхушке сердца (каудально). -

Раздвинув края разреза, осматривают полость со­рочки, отмечая ее величину, положение сердца экссудат,

7 Патологоанатомическая техника 97

его вид, сращения и пр. Для полного осмотра сорочки
сердце приподнимают за верхушку. Рыхлые, нежные
соединения разделяют руками, прочные можно разрезать
ножом или сохранить и исследовать их сосуды, так как
в таких швартах образуются сосуды, способные питать
миокард. Иногда в сердечной сорочке бывает много жид­
кости (при серозном воспалении или отеке), которая при
вскрытии сорочки начинает вытекать. Ее нужно собрать
и определить ее объем. . .

Наконец, осматривают внутренний серозный листок сорочки и отмечают блеск или тусклость, наложения, кровенаполнение сосудов и пр.

Далее осматривают переднююповерхность сердца. Если вскрытие сердечной сорочки произведено осторожно, без повреждения сосудов шеи и до вскрытия черепа, то обнаружение пузырьков воздуха в коронарных сосудах сердца может служить указанием в случае ско­ропостижной смерти на воздушную эмболию.

Теперь можно сделать вскрытие легочной а р т е-р и и, которое А. И. Абрикосов рекомендует производить в каждом случае внезапной с м е р т и, так как только при вскрытии легочной артерии на месте, до из­влечения сердца, можно быть уверенным в отсутствии эмболии ее. Если же вскрытие легочной артерии произве­сти после извлечения сердца, то эмболы неизбежно будут смещены и могут ускользнуть от наблюдения.

Для вскрытия легочной артерии делают скальпелем разрез передней стенки правого желудочка сердца в про­дольном направлении в области артериального кону­са его.

Теперь, введя тупую браншу малых ножниц в обра­зованный разрез и проникнув ею в легочную артерию, вскрывают ее по передней стенке, отклоняя разрез вправо от прозектора, или в левую сторону трупа, чтобы разрез прошел около небольшого жирового скопления, всегда имеющегося в начале легочной артерии. Это место расположения жирового скопления соответствует границе между передним и левым клапаном легочной артерии. Строго следуя указаннойу направлению, можно легко провести разрез между клапанами, не раня их.

Раздвигая пинцетом вскрытую таким образом легоч­ную артерию, осматривают ее содержимое — эмболы, тромбы, свертки крови и пр.