433
ную номенклатуру наиболее необходимых и эффективных предметов (медикаменты, антибиотики, витамины, перевязочные, шовные материалы и др.), которые применяются и расходуются в больших количествах в период боевых действий войск для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных.
Медицинское имущество общего назначения (текущего довольствия) включает широкую номенклатуру расходных и инвентарных предметов медицинского имущества, которые предназначены для удовлетворения повседневных потребностей медицинской службы.
Деление имущества на специальное и общего назначения преследует одну цель — выделить крайне необходимое имущество, требующее постоянного внимания при планировании и организации медицинского снабжения в период боевых действий войск.
Для оперативного снабжения в ходе боевых действий войск используются медицинские комплекты специального назначения, которые содержат определенный в зависимости от характера травм, перечень медицинского имущества специального назначения. Указанные комплекты являются удобной расчетно-снабженческой единицей для обеспечения медицинских пунктов и лечебных учреждений
Кмедицинжимизмгокгаам специального назначения относятся комплекты перевязочных средств, а также комплекты медикаментов, анти-биотиковидр. Ониоэдфжатглавньмобраюмрасжиньшгфедметь! (перевязочные материалы, медикаменты, антибиотики, антидоты, врачебно-медицинские предметы и др.), предназначенные для оказания медицинской помощи раненым и больным на поле боя и на этапах меди-Щ1НСКШ эвакуации.
Медицинское имущество, входящее в состав комплекта, упаковано в деревянную или картонную тару,как правило, одноразоюго пользования.
Медицинское снабжение организует ГВМУ Минобороны России через ВМО военных округов, флотов, которые в плановом порядке отпускают медицинское имущество и денежные средства на децентрализованные заготовки.
Централизованное снабжение по схеме: центр—округ—соединение — военная часть—медицинское подразделение.
Децентрализованное снабжение — за счет выделенных средств. Закупать медицинские имущества у организаций, не имеющих лицензий на осуществление соответствующих видов деятельности — запрещается, финансовые средства выделяются по смете расходов.
При передислокации военной части в другой военный округ она дообеспечивается медицинским имуществом до норм содержания, после чего ВМО военного округа ей выдается аттестат.
Освежение медицинского имущества производится в соответствии со сроками хранения, установленными сборником сроков годности (хранения) и условий хранения медицинского имущества
434
Воинские части представляют в ВМО военного округа отчет-заявку, где указывается наличие имущества и потребности с учетом фактического расхода в соответствии с табелями срочных донесений тылаВС РФ.
Важным условием успешного выполнения задач медицинской службы полка (части) в условиях современного боя является своевременное, планомерное и полное снабжение медицинским имуществом. Начальник медицинской службы организует и направляет деятельность подчиненной службы, в том числе и медицинского снабжения. Он несет ответственность за состояние медицинского снабжения, обеспеченность медицинским имуществом и организует истребование, получение, учет, хранение и ремонт его, а также своевременное представление установленной отчетности.
Нормами снабжения для полка предусматривается все необходимое для оказания медицинской помощи раненым и больным на поле боя, а также в МПБ и МПП. Большая часть имущества содержится в комплектах (медикаменты, врачебные принадлежности, перевязочные средства и др.) и лишь отдельные предметы (кислородно-дыхательная аппаратура, мебель, типовое медицинское оборудование и др.) выдаются поштучно.
Согласно указаниям начальника медицинской службы, имущество, положенное по нормам, распределяется по подразделениям полка. Он лично или через подчиненных должностных лиц контролирует работу аптеки МПП, следит за порядком использования медицинского имущества. Особое внимание уделяется состоянию хранения, учета и использования ядовитых и наркотических лекарственных средств, целесообразности их назначения.
Начальник медицинской службы полка организует изучение предметов табельного оснащения. Весь личный состав изучает медицинские средства индивидуальной защиты и порядок их использования, а медицинский состав — медицинское оснащение роты, МПБ и МПП. В результате проводимых занятий приобретаются твердые навыки применения медицинских средств при оказании медицинской помощи, в развертывании и организации работы МПБ и МПП.
Мероприятия по медицинскому снабжению в полку выполняет начальник аптеки. Он ведет учет медицинского имущества, оформляет заявки на все недостающее, обеспечивает правильный прием поступающего имущества и организует его хранение. Начальник аптеки принимает меры к своевременному и правильному приготовлению лекарств и снабжает ими подразделения полка и МПП. Он следит, чтобы комплекты, аптечки, сумки как на МПП, так и в ротах и батальонах были полностью укомплектованы.
В обязанности начальника аптеки входит и контроль за использованием медицинского имущества и техники, их своевременным техническим обслуживанием и ремонтом. Все приборы и аппараты, при-
435
шедшие в нерабочее состояние, он собирает и отправляет в омедб для ремонта (если его нельзя произвести в полку), принимает меры к получению взамен их новых.
Ответственным за укомплектованность батальона медицинским имуществом является фельдшер батальона Он пополняет израсходованное имущество в ротах, а также следит за своевременным подвозом имущества на МПБ.
Санитарный инструктор обеспечивает личный состав положенными медицинскими средствами индивидуальной защиты, следит за своевременным пополнением санитарных сумок.
Доставка имущества в батальоны и другие подразделения полка производится попутным санитарным и другими видами транспорта.
Решающее значение в своевременном и полном обеспечении полка медицинским имуществом имеет правильное определение потребности в нем. Оно производится в первую очередь на основании табельной нормы снабжения. Норму отдельных предметов составляет количество (общее), входящее в описи всех комплектов, сумок, аптечек, положенных воинской части. Имущество, положенное части по нормам снабжения, составляет основу медицинского оснащения. Оно должно систематически пополняться в порядке планового снабжения и обязательно доводиться до установленных размеров в период подготовки к бою. Предметы, необходимые для пополнения комплектов, сумок, аптечек, истребуются по развернутой номенклатуре на все их количество согласно описям.
Таким образом, производится расчет потребности в медицинском имуществе в период между боевыми действиями и при подготовке к бою. Однако табельная норма не может учитывать всех конкретных устовий деятельности медицинской службы полка. Поэтому начальник медицинской службы полка в зависимости от характера предстоящего боя, количества предполагаемых санитарных потерь и их структуры, а также установленного объема лечебно-эвакуационных мероприятий рассчитывает возможный расход медицинского имущества специального назначения. Если этот расход превышает наличие имущества в части, принимаются своевременные меры к пополнению запасов из омедб.
Начальник аптеки МПП в соответствии с указаниями начальника медицинской службы полка пополняет расход в МПБ и других подразделениях. В первую очередь принимаются меры к обеспечению всего личного состава полка предметами инцивидуального медицинского оснащения, пополнению аптечек, сумок, комплектов, автоперевязочной. Бесперебойное снабжение полка достигается поддержанием установленных запасов в МПП. С этой целью в омедб в соответствующие сроки представляются донесения и заявки.
В межбоевой период имущество полку отпускается в плановом порядке путем удовлетворения очередных заявок, в период подго-
436
тонки к бою на основании расчетов, учитывающих его фактическое наличие и предполагаемый расход, начальник аптеки через начальника МПП направляет в омедб заявку на все недостающее. Заявки составляются по установленной форме и представляются к определенному сроку. При необходимости на имущество специального назначения разрешается подавать внеочередные заявки.
^ Доставка медицинского имущества в полк, как правило, производится транспортом омедб. Начальник медицинской службы дивизии обеспечивает своевременный подвоз воинским частям необходимого медицинского имущества и несет за это ответственность. Из МПП имущество доставляется в МПБ и далее в роты.
В мирное время определение потребности полка в медицинском имуществе осуществляется по нормам снабжения на мирное время. Потребность в медикаментах и других расходных предметах рассчитывается на количество личного состава части с учетом наличия по штату фельдшера или врача, а если в медицинском пункте есть лазарет, на количество коек лазарета. Потребность в инвентарном имуществе определяется в целом на часть.
Специальные кабинеты (рентгеновский, стоматологический и др.), лаборатория, аптека обеспечиваются по отдельным нормам в зависимости от количества и квалификации медицинских специалистов, определенных штатом.
Отпуск имущества производится на годовую потребность по заявке части с учетом наличия его в аптеке и в пределах положенных норм. В особых случаях — повышенная заболеваемость, вызванная сезонными условиями и т. п., разрешается представлять дополнительную заявку с обоснованием возникшей дополнительной потребности. Имущество в омедб получает начальник аптеки по доверенности. Отпуск имущества в военное время производится на более короткие сроки, чем в мирное.
7.13. ^ Основные направления повышения эффективности медицинского обеспечения раненых и пораженных
Основные мероприятия по совершенствованию системы медицинского снабжения боевых действий необходимо осуществлять в контексте улучшения тылового обеспечения в целом. Целесообразно уменьшение избыточных запасов медико-санитарного имущества, снижающих мобильность войск и их живучесть. Требуется построение гибкой современной информационной структуры тылового обеспечения, а также более экономичной системы снабжения «с колёс».
Для своевременного снабжения кислородом медицинских подразделений в полевых условиях необходимо использование автономных генераторов кислорода с высокой произюдительностью, работающих на твердотельных элементах, и аппаратов, использующих принцип молекулярного разделения газов полупроницаемыми мембрана-
437
ми с концентрацией кислорода 70-90%, способных функционировать длительное время с подключением портативных аппаратов искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
Требуется разработка эффективных современных средств остановки кровотечения при оказании экстренной неотложной медицинской помощи. Необходимо шире использовать средства возмещения кровопотери, антимикробные раневые повязки, протиюмикробные средства пролонгированного действия, а также микрокапсулирован-ные антибиотики и комбинированные ранозаживляющие рецептуры, предназначенные для применения при огнестрельных ранах на поле боя, с учётом отсроченной первичной хирургической обработки раны.
^ С целью повышения готовности медицинской службы ВС по предназначению требуется:
разработка и внедрение персональных медицинских датчиков, позволяющих осуществлять контроль за функциональным состоянием раненых и поражённых на поле боя, непрерывный мониторинг изменения витальных функций организма и регистрировать факт поражения или ранения;
внедрение портативных нейростимуляторов, снимающих чувство усталости и состояние стресса, последствий боевой психической травмы;
обеспечение спутниковой связи в системах телемедицины;
совершенствование способов применения антибиотиков, вакцин и других средств профилактики при оказании неотложной медицинской помощи на поле боя;
разработка укрытий для категории раненых, нуждающихся в аэромедицинской эвакуации;
медицинский контроль и мониторинг физиологического статуса военнослужащего, участвующего в боевых действиях, такой подход будет способствовать значительному снижению смертности среди раненых.
При оказании раненым и пораженным квалифицированной медицинской помощи проводится внугрипунктовая и эвакотранспортная медицинская сортировка, оценивается тяжесть ранения и общий статус, чтобы определить объем и очередность оказания медицинской помощи, приоритет для дальнейшей медицинской помощи или эвакуации, а также продолжается проведение неотложных мероприятий, включая экстренные по жизненным показаниям.
Поток раненых через батальонные медицинские и дивизионные эвакуационные пункты будет направляться в полевые хирургические госпитали, где будет оказываться неотложная квалифицированная помощь из расчета не более 30 мин на каждого человека.
Сокращение продолжительности оказания медицинской помощи, пребывания раненых на этапах и связанная с ней скорость освобождения боевого подразделения от пострадавших существенно повы-
438
сят способность подразделения, части к дальнейшему ведению боевых действий. Для этого большое значение имеет своевременная оценка динамики медицинского обеспечения с учетом внедрения комплекса средств информационного обеспечения лечебно-эвакуационных мероприятий МС, при осуществлении поэтапного анализа основных процессов: поиска раненого на поле боя (в боевой зоне); оказания ему первой медицинской помощи; кем оказана первая помощь; объем медицинской помощи (наложение повязки, жгута, им-мобилизация, применение инжек-тора и др.); срок оказания неотложной помощи (немедленно, в течение первого часа после ранения и т. д.); кем раненый вынесен с поля боя (санитаром, санитарами эвакуационных взводов и др.); использование средств медицинской эвакуации из боевой зоны (санитарным автомобилем, самолетом или вертолетом, на корабле). При организации меди-цинской помощи раненым планируется применять автоматизированные (электронные) тс>собьгрешстрацииищэедачи указанной медицинской информации в реальном времени. Личный состав воинской части следует обеспечить электронными медальонами в ввде магнитных карточек, содержащих необходимую информацию о состоянии здоровья.
Анализ распределения раненых по характеру полученной первой помощи показывает, что медицинская помощь оказывается младшим медицинским персоналом в 50-60% случаев ранений, из них врачом—до 10%, а в порядке само- и взаимопомощи—в 40-50% случаев. Следовательно, в первую очередь личный состав частей и младший медицинский персонал передовых подразделений должны быть оснащены качественно новыми электронными средствами медицинского контроля, с возможностями координации, коноиьтациииуправлениясовместимой диагностической и лечебной аппаратурой на расстоянии. В комплекс автоматизированных систем следует ввести датчики персонального контроля военнослужащего и определения его местоположения и радиосвязи. Осшщешемедвдинжихпунктовпергдовьк пьютерными системами позволит медицинскому персоналу владеть оперативной информацией о медицинской обстановке на поле боя.
Показания медицинских датчиков могут оцениваться на расстоянии врачом передового медицинского подразделения, а также медицинскими специалистами вышестоящего звена При анализе признаков поражений всеннослужащих производится первичная сортировка раненых, определяется тяжесть и локализация ранения, принимается решение о необходимом объеме медицинской помощи, этапе лечебно-эвакуационного обеспечения и способе медицинской эвакуации.
Применение автоматизированных систем управления существенно облегчит процесс поиска раненых на поле боя, так как в реальном времени точно устанавливаются координаты нахождения военнослужащего, экипажа и становится возможным целенаправленное выдвижение эвакуационных медицинских средств к месту их нахождения. Применение компьютерной техники позволит автоматически
439
учитывать все данные о физическом состоянии раненого, медицинских манипуляциях и их эффективности. В свою очередь, данные с компьютера санитара могут передаваться на медицинский или эвакуационный пункт и служить основанием для выделения средств эвакуации.
Создание автоматизированной системы управления медицинским обеспечением на театре военных действий является важным условием достижения реальной обьединённости всех медицинских частей и подразделений различных уровней по горизонтали и вертикали, что, в свою очередь, обеспечит уменьшение объёмов развёртываемых средств службы передовых уровней вследствие быстрого высвобождения медицинских формирований и подразделений боевой зоны от категорий поражённых и раненых, нуждающихся в дальнейшем лечении.
В зоне 6joeBbix действий несводимы санитарные бронированные транспортёры и санитарные вертолёты. Экспертами отмечается целый рад преимуществ в использовании одной и той же базовой бронированной машины в качестве санитарного бронетранспортёра Ряд уже проведенных экспериментальных проектов доказал сложность быстрого и качественного переоборудования серийного боевого бронированного транспорта в специализированные средства эвакуации раненых, в первую очередь вследствие ограниченных внутренних объемов и излишних уровней баллистической защиты.
Однако медицинские бронетранспортеры и вертолеты имеют вместимость от 4 до 8 человек, что подразумевает необходимость первоначального гоуппирования раненых в укрытиях, местах подхода медицинского транспорта. Уровень средств индивидуальной медицинской экипировки, а также применение совместимых с транспортными средствами эвакуационных модулей решает проблему предэвакуационной стабилизации состояния раненого, что сделает возможным направление потока тяжелораненых, минуя медицинский пункт батальонного звена, тем более, что медицинские транспортные средства должны иметь в своем составе врача и совместимые энергосистемы «вход-выход» для таких модулей. Сами модули могут служить «предоперационной» и позволять проводить весь комплекс интенсивной терапии, т.е. обеспечивать реаниматологическое пособие во время транспортировки. Кроме того, сами транспортные средства следует оснастить всем спектром реанимационных средств.
В тыловой зоне медицинская эвакуация раненых, поражённых должна осуществляться санитарными автомобилями, возможен челночный метод на этапы лечебно-эвакуационного обеспечения. Санитарные автомобили должны содержать в салоне: приборы контроля среды обитания, малогабаритные генераторы кислорода, реанимационное оборудование, средства мониторинга и телемедицины, а также типовое оборудование для обеспечения работы медицинского персонала по оказанию экстренной медицинской помощи.
440
ГЛАМ&ОШОВЫПЕРВОЙМЕДИЦИНСКОЙПОМО1Щ
Первая медицинская помощь имеет целью посредством простейших пособий спасти жизнь пострадавшего, предупредить или смягчить тяжесть последствий поражения, ранения, травмы. От того, как быстро и насколько правильно она будет оказана, зависят течение и исход поражения, ранения, травмы. Не всегда можно рассчитывать на помощь медицинских работников или подготовленных для этих целей спасателей. Поэтому основная роль будет зачастую отводиться само- и взаимопомощи. Это обстоятельство подтверждает исключительную важность подготовки личного состава формирований ГО, аварийно-спасательных формирований, войск и всего населения оказанию медико-санитарной помощи пострадавшим.
^ Первая медицинская помощь в целом направлена на борьбу с жизнеопасными осложнениями поражений, ранений, травм, в том числе с шоком и включает в себя простейшие срочные меры, необходимые для спасения жизни и здоровья пострадавших при повреждениях, несчастных случаях и острых заболеваниях. Она оказывается на месте поражения до прибытия медицинского работника или доставки поражённого в лечебное учреждение и включает в себя следующие основные мероприятия:
борьбу с нарушениями внешнего дыхания и сердечной деятельности (освобождение верхних дыхательных путей от рвотных масс, крови, фиксация языка при его западении, проведение искусственного дыхания методом «рот в рот» или «рот в нос», наружный массаж сердца, наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе);
временную остановку наружного кровотечения (наложение давящей повязки или кровоостанавливающего жгута);
предупреждение вторичного инфицирования ран (ожогов) и защиту их от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (наложение асептических повязок с использованием перевязочного материала или подручных средств);
введение обезболивающих средств (при механических травмах, отморожениях, ожогах и др.), то есть борьба с болевым шоком;
транспортную иммобилизацию переломов костей конечностей, позвоночника и таза с помощью стандартных шин или подручных средств;
введение антидотов, дачу радиопротекторов и противобактери-альных средств пораженным отравляющими веществами (АХОВ),
441
ионизирующими излучениями или бактериальными (биологическими) средствами (использование аптечки индивидуальной—АИ-1, АИ-1м,АИ-2);
проведение простейших детоксикационных мероприятий при отравлениях техническими жидкостями, ядовитыми растениями и грибами; при укусах ядовитыми членистоногими, змеями; употреблении в пищу ядовитых рыб.
^ 8.1. Реанимационные мероприятия при внезапной остановке дыхания и острой сердечной недостаточности
Термин реанимация в буквальном переводе означает «оживление». Однако в современном понимании этот термин гораздо шире, чем непосредственное восстановление сердечной деятельности и дыхания после их остановки (состояние клинической смерти). Реаниматологию можно определить как сформировавшуюся самостоятельную науку о закономерностях участия жизненно важных функций организма, методах их активного восстановления и длительного поддержания.
Чаще всего катастрофические расстройства основных жизненных функций связаны с острыми нарушениями функций дыхания. Часто они являются следствием нарушения проходимости воздухоносных путей в результате аспирации крови, слизи, желудочного содержимого, инородных тел. К этим осложнениям могут привести расстройства дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, гемопневмоторак-се, множественных переломах ребер и грудины. Причины возникновения острых дыхательных расстройств весьма разнообразны. Они могут быть связаны также с возникновением ателектазов (сдавливания, спадения) легкого, развитием пневмонии, пареза желудочно-кишечного тракта, невосполненой или недостаточно восполненной кровопотерей, с жировой и воздушной эмболией и т.п.
Критические нарушения дыхания проявляются либо в форме быстро прогрессирующей выраженной отдышки, либо глубокого угнетения и нарушения ритма дыхания: редкое, шумное, частое поверхностное, различные другие виды дыхательной аритмии. Крайнее проявление острых дыхательных расстройств — полная остановка дыхания (апноэ) требует немедленного начала дыхательной реанимации.
Следующая важнейшая по своему значению и частоте причина, которая приводит к развитию терминального состояния (клинической смерти) при различных видах поражений и травм, сопровождаемых острой массивной кровопотерей. Многие
442
повреждения сопровождаются потерей крови из русла циркуляции в большем или меньшем объеме.
Длительный период обескровливания и запоздалое восполнение массивной кровопотери приводят ктяжелым нарушениям микроциркуляции и необратимым изменениям в органах и тканях, а также к острой сердечной недостаточности (остановке сердца).
Причиной критического нарушения жизненно важных функций организма являются тяжелые ранения и травмы шейного отдела спинного мозга, обширная травма печени, почек и сердца, а также отрицательные психо-эмоциональные и болевые раздражения.
В большинстве случаев радикальное устранение причин критических нарушений кровообращения и дыхания при тяжелых ранениях и травмах возможны в результате экстренного оперативного вмешательства на этапе квалифицированной — специализированной медицинской помощи. Однако своевременное умелое устранение угрожающих (смертельных) расстройств дыхания и кровообращения на более ранних этапах, непосредственно на месте поражения, может предотвратить непосредственную угрозу жизни.
Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца в результате массивной кровопотери может стать эффективной при одновременном сочетании следующих мероприятий: искусственного дыхания и наружного (непрямого) массажа сердца.
Реанимация — совокупность методов выведения из терминальных состояний.
После остановки сердца и дыхания наступлению биологической смерти предшествуют обратимые изменения, так называемая клиническая смерть продолжительностью 3 — 5 мин.
Осуществляемые в это время реанимационные мероприятия могут привести к полному восстановлению нарушенных функций организма человека. Спасение жизни пострадавшего следует начинать немедленно, так как каждая упущенная минута уменьшает шансы реанимации.
Большое значение при этом придаётся первой медицинской помощи в целом направленной на спасение жизни, борьбу с жизнеопасными осложнениями повреждений, в том числе с шоком, и которая предполагает своевременное выполнение следующих мероприятий:
устранение причины нарушения внешнего дыхания и сердечной деятельности — освобождение верхних дыхательных путей от рвотных масс, крови и др., фиксация языка при его западении, проведение искусственного дыхания, наружного массажа сердца, наложение окклюзионной повязки при травме грудной клетки и повреждении лёгкого (открытом пневмотораксе);
443
временная остановка наружного кровотечения;
борьба с болевым шоком (введение обезболивающего средства);
иммобилизация переломов костей конечностей, позвоночника и таза с использованием табельных шин или подручных средств.
Успех оказываемой первой медицинской помощи во многом зависит от последовательности выполнения необходимых мероприятий (таблица 8.1).
^ Диагностическими признаками наступления клинической смерти являются: отсутствие или наличие поверхностного, редкого дыхания (8-10 в мин), исчезновение пульса на сонных и бедренных артериях, отсутствие сознания, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, цианотичный или серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Наличие дыхания у пострадавшего устанавливают, регистрируя экскурсии груди визуально или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Пульс следует определять на сонной артерии. Необходимо учитывать, что оказывающий медицинскую помощь может ощущать собственный пульс, особенно при волнении или после бега. При наступ-ле-нии клинической смерти зрачки расширяются, занимают почти всю радужную оболочку и не реагируют на свет. Отсутствие сознания, цианоз (посинение) кожных покровов и видимых слизистых оболочек, неестественная ширина зрачков являются сигналом катастрофы.
Реанимационные мероприятия необходимо проводить в следующем порядке: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос», восстановление кровообращения путем наружного массажа сердца. В последующем должно быть проведено лечение, направленное на восстановление спонтанного дыхания и кровообращения (искусственная вентиляция легких, введение растворов адреналина, атропина, кальция хлорида, натрия гидрокарбоната, а также переливание крови или кровезаменителей по показаниям) и др.
Без свободной проходимости дыхательных путей невозможно выполнить вентиляцию легких, в связи с чем реанимация будет неэффективной. Даже частичная непроходимость дыхательных путей и гиповентиляция при сохранившейся сердечной деятельности могут привести к отеку мозга и легких. В связи с этим первым мероприятием по спасению жизни является восстановление проходимости дыхательных путей.
444
Таблица 8.1.
Наиболее частыми причинами, вызывающими непроходимость дыхательных путей, являются утопление, термические поражения дыхательных путей, отравление химическими веществами, травма черепа, шеи, средостения и другие, нарушение проходимости верхних дыхательных путей инородными телами (носовой и ротовой полостей, гортани, трахеи) и др.
Попадание в носовые ходы инородных тел, переломы лицевого скелета приводят к закрытию носовых ходов и в связи с этим дыхание через нос становится невозможным. При переломах основания черепа может быть кровотечение в носовую полость и дыхательные пути.
Самой частой причиной непроходимости дыхательных путей у пострадавших в бессознательном состоянии является западение языка, в результате резкого снижения мышечного тонуса. Расслабление мышц приводит к тому, что челюсть отвисает и тянет за собой язык, который своим основанием закрывает вход в гортань. В этих случаях необходимо максимально запрокинуть голову и при необходимости фиксировать язык. Нарушение проходимости дыхательных путей может наступить вследствие попадания в них жидких или твердых веществ при вдохе. При потере сознания защитные рефлексы или отсутствуют, или резко снижены, поэтому инородные тела беспрепятственно попадают в трахею и бронхи. Аспирация рвотных масс, крови наиболее часто бывает при черепно-мозговой травме, утоплении.
Непроходимость дыхательных путей может быть полной или частичной. При полной непроходимости во время вдоха наблюдается западение грудной клетки и мышц шеи, не определяется поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха около рта и носа. Частичная непроходимость при спонтанном дыхании распознается по западению межреберных промежутков и надключичной области, при этом отмечается шумное дыхание.
Существуют следующие методы восстановления проходимости дыхательных путей. Метод запрокидывания головы. Для восстановления проходимости дыхательных путей пострадавшего необходимо уложить на спину на твердую поверхность и запрокинуть ему голову (рис. 8.1.).
Рис. 8.1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей запрокидыванием головы
Данный метод в большинстве случаев устраняет закупорку дыхательных путей корнем языка, однако он неэффективен при массивной аспирации.
^ Метод выдвижения нижней челюсти. Нижнюю челюсть выдвигают двумя руками, при этом большие пальцы располагают на подбородке или на лбу, а остальными надавливают на мандибулярные (нижнечелюстные) отростки (рис.8.2, а, б).
Рис. 8.2. Восстановление верхних дыхательных путей жвнием нижней челюсти, располагая большие пальцы на подбородке (а) и 2-3 пальца на мандибулярных отростках (б)
Такие приемы могут обеспечить восстановление проходимости дыхательных путей у пострадавших, находящихся в глубокой коме, при расслаблении мышц во время и после наркоза
«Тройной» метод заключается в синхронном умеренном запрокидывании головы пострадавшего с одновременным выдвижением вперед нижней челюсти и приоткрыванием рта; эффективен при искусственной вентиляции легких
В тех случаях, когда невозможно поддержать проходимость дыхательных путей вышеописанными методами, применяют воздуховоды (рис.8.3.), которые обеспечивают их проходимость, предупреждая смещение корня языка кзади. Воздуховод вводят ротационными движениями поверх языка.
Рис. 8.3. Виды воздуховодов
Искусственную вентиляцию легких проводят выдыхаемым воздухом человека, а также воздухом или кислородом, подаваемым с помощью специальных аппаратов и приспособлений. В экстренных условиях при остановке дыхания в первую очередь необходимо начать проведение искусственной вентиляции легких методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос», когда оказывающий первую помощь
вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. Такой воздух содержит 16—18% кислорода, достаточного для обогащения кислородом крови пострадавшего. Оба указанных метода равноценны, если их применяют правильно.
^ Искусственную вентиляцию легких «изо рта в рот» (рис. 8.4.) начинают с укладывания пораженного на твердую поверхность. Одну руку подкладывают под шею, другую — помещают на лоб пострадавшего и запрокидывают ему голову. Таким образом, создаются условия для свободного поступления воздуха в дыхательные пути. Пальцами, расположенными на лбу, зажимают нос, чтобы не было утечки воздуха. Запрокидывание головы обычно способствует раскрытию рта. Оказывающий помощь плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и производит активный выдох в его дыхательные пути. Затем дают пострадавшему сделать пассивный выдох. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо все время наблюдать за экскурсиями (движениями) грудной клетки: при вдохе грудная клетка должна расширяться, при выдохе — спадаться. Основное значение имеет объем вдуваемого воздуха, который должен быть максимальным, частота дыхания имеет меньшее значение. При хороших экскурсиях грудной клетки достаточно 12 раздуваний в минуту для эффективного искусственного дыхания.
Рис. 8.4. Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в рот»
При закупорке воздухоносных путей рвотными массами или дру-ги-ми инородными телами воздух во время активного вдоха может попасть в желудок Наличие большого количества воздуха в желудке мешает раздуванию легких и, кроме того, способствует попаданию содержимого желудка в дыхательные пути. Для того чтобы удалить воздух из желудка, необходимо во время выдоха осторожно надавить ладонью на область левого подреберья ближе к средней линии. Чтобы содержимое желудка не попало в ротовую полость, голову пострадавшего необходимо повернуть набок. Оказывающий помощь должен быть готовым к немедленной очистке ротовой полости и носа от рвотных масс.
448 Искусственное дыхание можно с успехом проводить также вдуванием воздуха в легкие пострадавшего через нос. Этот вид дыхания лучше применять в тех случаях, когда нет опыта по оживлению (так как он проще) и когда челюсти пострадавшего плотно сжаты. При этом следует помнить, что носовые ходы должны быть свободными.
Для проведения искусственного дыхания «изо рта в нос» необходимо проделать следующие манипуляции: одной рукой, расположенной на лбу, запрокидывают голову назад, другой—нажимают на подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Кроме того, рот можно закрыть большим пальцем. Ртом охватывают нос пострадавшего и вдувают в него «свой» выдыхаемый воздух. Так же, как и при искусственном дыхании методом «изо рта в рот», необходимо все время наблюдать за экскурсиями грудной клетки.
При искусственном дыхании ребенку губами одновременно охватывают рот и нос. Воздух вдувают в отличие от взрослых в меньшем количестве. Частота дыханий у детей должна быть 18—20 в 1 мин. Контроль за экскурсиями грудной клетки также необходим.
По гигиеническим и эстетическим соображениям можно проводить вентиляцию, накрыв рот и нос пострадавшего платком или марлей.
Кроме того, для проведения искусственного дыхания могут быть использованы специальные S-образные трубки и аппараты (см. рис. 8.3).
Вентиляция «рот — S-образная трубка». S-образную трубку вставляют в рот пострадавшего, предотвращая непосредственный контакт оказывающего помощь со ртом пострадавшего. Трубка может быть присоединена к аппарату для искусственной вентиляции легких.
Искусственную вентиляцию с помощью аппаратов осуществляют главным образом у интубированных или трахеостомированных пострадавших в постреанимационном периоде.
Рис. 8.5. Непрямой массаж сердца
Восстановление сердечно-сосудистой деятельности возможно путём проведения непрямого (наружного) массажа сердца, который заключается в ритмичном сдавливании сердца между передней стенкой грудной клетки и позвоночником (рис. 8.5).
В момент сдавления кровь из правого желудочка поступает по легочным сосудам в легкие, а по мере прекращения сдавления полости сердца наполняются кровью. Наружный массаж сердца может быть эффективным только при одновременном проведении искусственного дыхания, что способствует улучшению кровообращения. Такому массажу должен обучиться каждый человек и пользоваться им в любой ситуации. Нужно помнить, что при очень энергичном надавливании на грудину возможны переломы ребер в области их прикрепления к грудине.
^ Для проведения наружного массажа сердца необходимо пострадавшего уложить на спину на твердую поверхность, под плечи целесообразно положить валик из плотной одежды, чтобы голова была запрокинута. Если поражённый лежит на столе или другом высоком предмете, массаж делают стоя, если на земле, то, встав на колени (рис.8.6.).
Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, нащупывает конец грудины, руки располагает на грудине на 2 см выше мечевидного отростка: одну кисть располагают перпендикулярно к грудине, вторую — сверху параллельно грудине (рис. 8.6).
Рис. 8.6. Непрямой массаж сердца
Во время непрямого массажа сердца руки должны быть вытянуты, чтобы оказывать давление всей тяжестью плечевого пояса, и толчкообразными движениями по направлению к позвоночнику в ритме не менее 60—80 раз в минуту надавливает на грудину. После каждого толчка оказывающий помощь отнимает руки, чтобы расправилась грудная клетка. Во время надавливания глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 4 — 5 см., грудина смещается сдавливая сердце, и кровь из него поступает в сосуды (артерии). При прекращении сдавливания сердца его полости расширяются и в них поступает кровь из сосудов (вен). Таким образом искусственно вызывают работу сердца, восстанавливают кровообращение.
450 Детям в возрасте до 10 лет наружный массаж сердца выполняют одной рукой, а грудным детям—кончиками двух пальцев. Впервом случае количество массажных движений должно составлять 75—90 в 1 мин, а во втором — не менее 100. Толчки должны быть энергичными, но не чрезмерно сильными, чтобы не сломать ребра или грудину.
Эффективность наружного массажа устанавливают на основании следующих признаков: пороэовение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сужение зрачков и появление пульса на крупных сосудах (сонной и бедренной артериях). Массаж необходимо продолжить до вес-становления ритмичной сердечной деятельности.
^ Рука постоянно должна находиться в контакте с грудиной. Все движения выполняются плавно. При одновременной остановке дыхания и сердечной деятельности выполняют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Для проведения искусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот» пострадавшего нужно уложить на спину, расположившись, справа от него, расстегнуть стесняющую одежду; голову пострадавшего максимально запрокинуть назад, что обеспечит более свободное прохождение воздуха по дыхательным путям. Под лопатки положить валик из одежды. При стиснутых челюстях выдвинуть нижнюю челюсть вперед и, надавливая на подбородок, раскрыть рот, осмотреть ротовую полость, и при необходимости очистить ее от рвотных масс и слюны салфеткой. Чтобы зафиксировать голову в запрокинутом положении, надо правую руку подвести под шею пострадавшего, а левую—положить на лоб. На открытый рот накладывают марлевую салфетку в 1 слой или кусок бинта, пальцами левой руки зажимают нос и, сделав глубокий вдох, плотно прижимают свои губы к губам пострадавшего и с силой вдувают воздух, то есть делается «вдох» искусственного дыхания.
Сделайте два полных вдоха продолжительностью 1,5-2 секунды, не забудьте зажать нос пострадавшему. Наблюдайте за грудью (должна подниматься), чтобы понять, что воздух проходит в лёгкие. Когда реанимационные мероприятия проводит один человек, то он должен после 2 раздуваний лёгких сделать 1-5 массажныхдвижений (рис. 8.7).
Рис. 8.7. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца
30* 451
В процессе реанимационных мероприятий требуется периодичес-кая проверка пульсации сонных артерий (рис 8.7.а)
Рис. 8.7.а. Определение пульса на сонной артерии
Наружный массаж сердца необходимо сочетать с искусственным дыханием («изо рта в рот» или «изо рта в нос»).
Искусственную вентиляцию легких и массаж сердца целесообразно проводить вдвоем. Если помощь оказывает 1 человек, то он должен после 2 раздуваний легких сделать 15 массажных движений (рис. 8.8.а). Паузы должны быть минимальными. При наличии 2 человек один проводит искусственное дыхание, а другой—наружный массаж сердца (рис. 8.8.6). При этом после каждого раздувания легких делают 5 массажных движений. Проводящий искусственное дыхание периодически осуществляет контроль за его эффективностью. Необходимо определять пульсацию на сонных артериях и следить за реакцией зрачков, которые при положительном эффекте сужаются. Через каждые 2—3 мин на несколько секунд прекращают массаж и прослушивают сердцебиение. Если сердечная деятельность восстановилась, на сонных артериях появилась пульсация, зрачки сузились, то массаж прекращают, но продолжают искусственную вентиляцию легких до появления адекватного самостоятельного дыхания [45].
Рис. 8.8. Массаж сердца и вентиляция легких а — проводит 1 человек; б — Г
