Проекция органа на переднюю грудную стенку
Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей III рёбер.
Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной (рис. 5).
Рис. 5. Проекция сердца на переднюю грудную стенку.
(Из: ЛубоцкийД.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)
Нижняя граница идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком. Левая граница: линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне второго межреберья на 2,5 см левее края грудины, далее продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вверх до точки, расположенной на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка.
Верхушка сердца проецируется слева в пятом межреберье ниже места соединения хряща V ребра (посредине между сосковой и окологрудинной линиями).
Граница между предсердиями и желудочками идёт косо между прикреплениями к грудине хрящей III левого ребра и VI правого.
^ Проекция сердечных отверстий:
Левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum) проецируется слева в третьем межреберье у самой грудины. Работу двустворчатого клапана выслушивают на верхушке сердца.
Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.
Отверстие аорты (ostium aortae) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.
Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины.
СинтопияСердце и перикард находятся в следующих взаимоотношениях с окружающими органами.
• Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкоти тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.
• Отверстие аорты (ostium aortae) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.
• Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины.
СкелетотопияСердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию.
• Правое ушко предсердия (auricula atrialis dextra) находится позади второго межреберья справа около самой грудины.
• Правое предсердие (atrium dextrum) расположено справа от срединной линии между третьим и пятым рёберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 — позади правых рёберных хрящей.
• Правый желудочек (ventriculus dexter) залегает между третьим рёберным хрящом и мечевидным отростком, причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 — позади левых рёберных хрящей.
• Левое ушко предсердия (auricula atrialis sinistra) расположено позади третьего левого рёберного хряща у самой грудины.
• Левое предсердие (atrium sinistrum) направлено назад, поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует второму рёберному хрящу и второму межреберью слева.
• Левый желудочек (ventriculus sinister) в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от грудины от второго межреберья до хряща VI ребра слева.
Сердце и перикард находятся в следующих взаимоотношениях с окружающими органами.
• Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкого. Если ранение соответствует краю грудины, обычно происходит повреждение плевры, что влечёт за собой развитие пневмоторакса. Наконец, если ранение соответствует треугольнику безопасности, оно не сопровождается пневмотораксом. Таким образом, можно выделить три продольные зоны по бокам от грудинной линии (linea stemalis): наружную (в которой происходят ранения плевры, лёгких и сердца), среднюю (где происходит повреждение плевры и сердца) и внутреннюю (где происходит ранение только сердца). Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v.azygos), слева — полунепарная вена (v.hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis) — грудной проток (ductus thoracicus).
С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальная плевра, а за ними — лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.
Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых — её остатки.
Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы (folium anterius diaphragmatic).
Полости сердцаСердце разделено на правую и левую половины, каждая из которых состоит из двух камер — предсердия и желудочка.
Правое предсердие (atrium cordis dextrum) формирует правую границу сердца, часть основания и часть грудино-рёберной поверхности. Правое предсердие имеет ушко (auricula atrialis dextra). В правое предсердиевпадают верхняя полая вена (v.cava superior), нижняя полая вена (v.cava inferior) и венечный синус (sinus coronarius cordis). Перекачивание крови в правый желудочек происходит через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum).
^ Правое предсердие имеет наиболее тонкие стенки (2-3 мм) среди четырёх камер сердца. Ёмкость правого предсердия у взрослого 100-140 мл. Пограничный гребень (crista terminalis) делит его на синус полых вен (sinus venarum cavarum) и собственно предсердие (atrium proprium).
• Синус полых вен (sinus venarum cavarum) находится сзади и справа от пограничного гребня, которому на наружной стенке предсердия соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). В него впадают верхняя полая вена, нижняя полая вена, клапан которой (заслонка нижней полой вены) не выражен у взрослых, но у плода направляет богатую кислородом кровь от нижней полой вены к овальному отверстию (foramen ovale) и далее в левое предсердие, передние кардиальные вены и венечный синус, клапан которого (valvula sinus coronarii) может уменьшать обратный заброс крови в венечный синус во время систолы предсердий. • Собственно предсердие включает переднюю мышечную часть предсердия и находится слева от пограничного гребня, дающего происхождение гребенчатым мышцам (mm. pectinati), идущим поперёк стенок предсердия. Предсердие включает ушко, имеющее мышечные стенки и являющееся потенциальным участком для формирования тромбов, способных в случае отрыва вызвать эмболию лёгочной артерии. Межпредсердная перегородка (septum interatriale) разделяет правое и левое предсердия. На межпредсердной перегородке имеется овальная ямка (fossa ovalis) — остаток эмбрионального овального отверстия (foramen ovale), соединяющего предсердия у плода и в 10% случаев не зарастающего в течение всей жизни
^ Правый желудочек (ventriculus cordis dexter) формирует большую часть грудино-рёберной поверхности и малую часть диафрагмальной поверхности сердца, проецируется левее правого предсердия до верхушки сердца, получает кровь от правого предсердия и выносит кровь через отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) в лёгочной ствол, расположенный слева от аорты. Правый желудочек имеет умеренно толстые стенки (5-7 мм) с хорошо развитыми мясистыми трабекулами (trabeculae carneae). В нём выделяют две области: собственно желудочек, который служит для притока крови, и продолжающийся в лёгочной ствол артериальный конус (conus arteriosus) — для оттока.
Собственно желудочек имеет грубые мышечные стенки с мясистыми трабекулами, передними, задними и перегородочными сосочковыми мышцами.
Артериальный конус имеет гладкие стенки и ведёт в лёгочное отверстие, содержащее лёгочный полулунный клапан.
Правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis)] обеспечивает переход крови от правого предсердия к правому желудочку. Он имеет фиброзное кольцо (anulus fibrosus) и три створки (cuspides): переднюю (cuspis anterior), заднюю (cuspis posterior) и перегородочную (cuspis septalis). Каждая створка имеет соединительнотканную основу, которая основанием присоединена к фиброзному кольцу и покрыта эндотелием. Каждая створка направлена в желудочек и удерживается с помощью сухожильных струн (chordae tendineae), идущих от свободных краёв створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабекулам. Сухожильные хорды идут от большой передней сосочковой мышцы (m.papillaris anterior), маленькой задней сосочковой мышцы (m.papillaris posterior) и обычно от нескольких очень маленьких перегородочных сосочковых мышц (mm.papillares septales). Фиброзные кольца — плотные образования, ограничивающие предсердно-желудочковые отверстия. Трёхстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие во время систолы желудочков. При нарастании давления во время желудочковой систолы сосочковые мышцы, напрягаясь, предотвращают выворот створки клапана. Так как объём желудочка уменьшается в течение изгнания крови во время систолы, сосочковые мышцы укорачиваются, чтобы удержать закрытие клапана.
Клапан лёгочного ствола (valva trunci pulmonalis) состоит из трёх полулунных створок: левой, правой и передней (valvulae semilunares sinistra, dextra et anterior). Эти створки присоединены к фиброзному кольцу. Их свободные края укреплены соединительной тканью, в центре свободных краёв находится утолщение — узелок (nodulus valvulae semilunaris), полностью закрывающий просвет. Свободные края направлены вверх в лёгочный ствол. Лёгочный клапан предотвращает заброс изгнанной крови из лёгочного ствола в желудочек во время желудочковой диастолы. Лёгочный ствол начинается на уровне лёгочных клапанов и лежит слева от начального отдела аорты. Диаметр отверстия лёгочного ствола 17-21 мм. Лёгочные синусы (sinus trunci pulmonalis) — небольшие углубления в стенке лёгочного ствола, находятся позади каждой створки клапана. Лёгочный ствол имеет длину около 5 см и делится на правую и левую лёгочные артерии.
^ Левое предсердие (atrium sinistrum) формирует заднюю поверхность сердца, имеет ушко (auricula atrialis sinistra). В левое предсердие впадают две (иногда три) правые лёгочные вены и иногда одна, но чаще две левые лёгочные вены. Перекачивание крови в левый желудочек происходит через левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum), в котором расположен левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан [valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis)].
Левое предсердие имеет более толстые стенки, чем правое предсердие, из-за большего усилия, требуемого для преодоления эластичности чрезвычайно толстых стенок левого желудочка. Ёмкость левого предсердия 90-135 мл. В левое предсердие впадают лёгочные вены, обычно по две с каждой стороны, но часто три справа и одна слева. Левое предсердие содержит овальную ямку на межпредсердной перегородке — остаток зародышевого овального отверстия (foramen ovale). В левом предсердии выделяют ушко, имеющее мышечные стенки и служащее потенциальным участком для формирования тромбов, в случае отрыва способных привести к эмболии сосудов большого круга кровообращения (например, мозговых, венечных, почечных). Доступ к левому предсердию и митральному клапану (например, при проведении митральной комиссуротомии) может быть осуществлён путём рассечения левого ушка.
^ Левый желудочек (ventriculus sinister) формирует левую границу сердца, верхушку, треть грудино-рёберной поверхности и две трети диафрагмальной поверхности. Получает кровь от левого предсердия. Изгоняет кровь через отверстие аорты (ostium aortae) в восходящую аорту. Стенка левого желудочка в три раза толще стенки правого желудочка. Левый желудочек подразделяют на собственно левый желудочек и преддверие аорты. Собственно левый желудочек имеет наибольшую толщину стенки среди всех сердечных полостей.
Левый предсердно-желудочковый (двустворчатый, митральный) клапан [valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis)] служит для перекачивания крови из левого предсердия в левый желудочек. Этот клапан имеет большую переднюю створку (cuspis anterior) и меньшую заднюю (cuspis posterior), присоединённые к фиброзному кольцу (anulus fibrosus). Клапан имеет большее количество сухожильных хорд (chordae tendineae), чем правый предсердно-желудочковый клапан. Хорды идут от свободных краёв створок к большой передней сосочковой мышце и малой задней сосочковой мышце. Этот клапан предотвращает обратный ток крови в левое предсердие во время систолы желудочка Преддверие аорты (ostium aortae) расположено выше и справа от митрального клапана. Оно ведёт в восходящую аорту и содержит аортальный клапан (valva aortae), состоящий из трёх полулунных створок: правой (valvula semilunaris dextra), левой (valvula semilunaris sinistra) и задней (valvula semilunaris posterior), анатомические строение которых подобно створкам лёгочного клапана. Аортальный кла
пан предотвращает заброс крови из аорты в желудочек во время диастолы.
Восходящая аорта начинается на уровне аортального клапана, имеет аортальные синусы (sinus aortae) — небольшие углубления в стенках аорты, в которые при открытии заходят створки клапана, чтобы не допустить сужения сосуда и уменьшить турбулентность потока крови в фазе изгнания крови из желудочка в аорту. От аортальных синусов начинаются венечные артерии. Правая венечная артерия обычно начинается из правого аортального синуса. Левая венечная артерия обычно происходит из левого (левого заднего) аортального синуса. При открытии аортального клапана во время систолы желудочка створки клапана закрывают устья венечных артерий. Поступление крови по венечным артериям происходит во время диастолы, когда аортальный клапан закрыт. Межжелудочковая перегородка (septum interventriculare) отделяет правый желудочек от левого. Большая часть перегородки мышечная (pars muscularis), меньшая – перепончатая (pars membranacea).
Проводящая система сердцаПроводящая система сердца (systema conducens cardiacum) состоит из специализированных мышечных сердечных клеток, объединённых в узлы, пучки и волокна, способные генерировать и проводить импульс сердечных сокращений ко всем отделам миокарда и обеспечивать скоординированные сокращения предсердий и желудочков.
Состав:
• Синусно-предсердная часть представлена синусно-предсердным узлом (nodus sinoatrialis) — водителем ритма сокращений с частотой примерно 72 в минуту, распространяющихся по предсердиям к предсердно-желудочковому узлу. Расположен между пограничным гребнем (crista terminalis) и устьем верхней полой вены. Размер 7x2x1 мм. Кровоснабжение его обеспечивает узловая ветвь правой венечной артерии, иннервация преимущественно парасимпатическая.
^ Предсердно-желудочковая частьПредсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis) генерирует приблизительно 40 деполяризаций в минуту. Его работу контролирует синусно-предсердный узел. Расположен у правого предсердия медиальнее устья венечного синуса и выше прикрепления перегородочной створки трёхстворчатого клапана. Размер 3x1x0,5 мм. Кровоснабжение его обеспечивает правая венечная артерия (a.coronaria dextra). Венозный отток происходит в среднюю вену сердца (v.cordis media).
Предсердно-желудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса) отходит от предсердно-желудочкового узла, пересекает фиброзное кольцо, проходит по межжелудочковой перегородке, разделяясь в ней на ножки. Левая ножка (cruris sinistrum) проходит под эндокардом слева на межжелудочковой перегородке. Имеет 2-4 ветви. Длина 5-20 мм, ширина 1,5-15 мм. Правая ножка (cms dextrum) проходит под эндокардом справа на межжелудочковой перегородке. Имеет одну ветвь. Тоньше, чем левая ножка.
Проводящие волокна [myofibrae conducentes purcinjienses (волокна Пуркинье)] проводят импульсы от ножек предсердно-желудочкового пучка к миокарду желудочков. Их кровоснабжение обеспечивают правая венечная артерия и передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии. Венозный отток происходит в большую вену сердца (v. cordis magna).
Кровоснабжение сердцаАртериальная системаСистема венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый третий круг кровообращения у человека. Различают следующие сосуды сердца.
• Правая венечная артерия (a.coronaria dextra) начинается от правого синуса аорты (sinus aortae), ложится между артериальным конусом (conus arteriosus) и ушком правого предсердия, проходит по венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком, а затем анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии (ramus circumflexus a.coronariae sinistrae). На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке сердца.
• Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) берёт начало от левого синуса аорты между легочной артерией и ушком левого предсердия и вскоре делится на свои две конечные ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexus), проходящую в венечной борозде и анастомозирующую с правой венечной артерией (а.coronaria dextra), и переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior), проходящую в передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца.
^ Венозный оттокБольшая вена сердца (v.cordis magna) начинается у верхушки сердца, ложится в переднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis anterior) рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии (а.interventricularis anterior a.coronariae sinistrae), далее проходит по венечной борозде вместе с огибающей ветвью той же артерии (ramus circumflexus a.coronariae sinistrae) и на задней поверхности сердца, расширяясь, превращается в большой сосуд — венечную пазуху сердца (sinus coronarius cordis), открывающуюся непос
редственно в правое предсердие. Вместе с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии проходит средняя вена сердца (v.cordis media), впадающая в венечный синус. По венечной борозде с правой венечной артерией проходит малая вена сердца (v.cordis parva).
Лимфатический оттокЛимфатические сосуды сердца подразделяются на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые расположены в толще миокарда. Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер — сердечные лимфатические узлы (nodi lymphatici cardiaci), расположенные на передней поверхности восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным сосудам (vasa mediastenales anteriord) поступает в сосковый лимфатический проток (truncus lymphaticus mammarius) с обеих сторон.
Иннервация сердцаЧастота сердечных сокращений и объём изгоняемой крови находятся под контролем вегетативной нервной системы.
^ Парасимпатическая частьВолокна блуждающего нерва идут по поверхности сердца и к узлам проводящей системы. Предузловые нервные волокна образуют синапсы с незначительными послеузловыми нервными волокнами в миокарде. Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает ударный объём.
^ Симпатическая частьСимпатическая часть формируется из верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов, идущих от верхнего, среднего и шейно-грудного (звёздчатого) симпатических узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Th1—Th3 грудного отдела симпатического ствола.
Верхний шейный сердечный нерв (n.cardiacus cervicalis superior) отходит от нижнего полюса верхнего шейного узла (ganglion cervicale superius), на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва и ниже вступает в сердечное сплетение (plexus cardiacus).
Средний шейный сердечный нерв (n.cardiacus cervicalis medius) отходит от сред
него шейного узла (ganglion cervicale medius) и также вступает в сердечное сплетение.
Нижний шейный сердечный нерв (n.cardiacus cervicalis inferior) отходит от нижнего шейного узла (ganglion cervicale inferius) или от звёздчатого узла (ganglion cervicothoracicum s.stellatum) и позади подключичной артерии направляется вниз к сердечному сплетению. Волокна симпатической части заканчиваются около синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Симпатическая часть увеличивает частоту сердечных сокращений и ударный объём.
Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.
• Правое и левое передние сердечные сплетения [plexus cardiacus anterior (dexter et sinister)] расположены на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.
• Правое и левое задние сердечные сплетения [plexus cardiacus posterior (dexter et sinister)] залегают в основном на задней поверхности желудочков.
• Правое и левое предсердные сплетения [plexus atriorum (dexter et sinister)] расположены в пределах предсердий.
Афферентная чувствительностьАфферентные нервы достигают уровня Th2—Th4 спинномозговых узлов, а также чувствительных узлов блуждающего нерва.
^ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУДля выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный.
Трансплевральный доступВнеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.
Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору (рис. 6).
Рис. 6 Доступы к сердцуа — доступ Мильтона, б — доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). — М., 1977.)^ Чресплевральный доступЧресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.
Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).
Минимально инвазивные доступы к сердцуПопытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции миниинвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
• методику с использованием видеоторакоскопической техники;
• открытые операции, выполняемые из минимального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.
Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.
Пункция перикардаПункцию перикарда производят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах (рис. 7).
^ Техника по де Ларрэ. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.
При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологрудинной линии.
Вскрытие перикардаПоказание. Гнойный перикардит.
Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в четвёртое межреберье. Лёгкое отводят дорсально, перикард вскрывают обычно дорсальнее диафрагмально-го нерва и параллельно ему.
При сращении перикарда с лёгким, а также при расположении диафрагмального нерва непосредственно на корне лёгкого перикард вскрывают вентральнее диафрагмального нерва.
Рис. 7 Пункция полости перикардаа –положение иглы на сагиттальном разрезе. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)Первый разрез перикарда дополняют перпендикулярным к нему вторым разрезом дорсального лоскута вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды. Этот разрез хорошо обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде. Края рассечённого перикарда прошивают швами-держалками. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия видны расширенное левое предсердие с увеличенным ушком и различия в окраске левого предсердия и желудочка: предсердие розовое, миокард желудочка синюшный (симптом Кудаса). Лёгочная артерия расширена соответственно степени лёгочной гипертензии.
После опорожнения полости перикарда в рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.
А.Н. Бакулев рекомендует производить перикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2-3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют на протяжении 5 см начиная от грудины. Складку медиастинальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам.
Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.
Ушивание ран сердцаРаны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:
- внутригрудным кровотечением;
- тампонадой перикарда;
- нарушением сердечной деятельности.
Рис. 8 Ушивание раны сердцаа – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение, б – швы на мышцу сердца без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи неё; П-образные швы проходят под венечной артерией. (Из: Де Бейки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов. — М., 1980.)Наиболее часто происходит повреждение правого желудочка, прилегающего большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:
введение 1—3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;
пункцию перикарда и удаление 100—400 мл крови;
немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.
Впервые рану правого желудочка сердца, нанесённую ножом, удачно зашил немецкий хирург Рен в 1886 г.
Техника. Ушивание раны сердца (рис. 8), произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.
Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.
Значительную трудность иногда представляет наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень короткое время. В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кардиографии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию.
Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца — своевременное и адекватное возмещение кровопотери.
Врожденные пороки сердцаВрожденные пороки сердца, составляющие в настоящее время важнейший раздел хирургии сердца, могут выражаться в дефектах развития, как самого сердца, так и магистральных сосудов; они могут быть и комбинированными, когда пороки сердца сочетаются с дефектами развития крупных сосудов. К первой группе пороков относится, например, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение овального отверстия в перегородке между предсердиями, обычно закрывающегося на 5-7-м месяце внеутробной жизни. Ко второй группе пороков относится незаращение боталлова протока, соединяющего легочную артерию с дугой аорты, сужение (коарктация) аорты, сужение легочной артерии и пр. В качестве примера третьей группы пороков (комбинированных) можно привести так называемую тетраду Фалло («синий порок»), которая составляется из морфологических и функциональных признаков: незаращение межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, отхождение аорты от обоих желудочков и гипертрофия их.
Перевязка открытого артериального протокаПервые попытки перевязки артериального протока (рис. 9) сделаны Стрейдсом и Гроссом в 1937 г. Существует два типа вмешательств на этом пороке:
с пересечением и ушиванием протока;
с введением в проток закупоривающей просвет пробки.
Операция показана обычно в возрасте от 3 до 15 лет.
Техника. Производят левостороннюю торакотомию по четвёртому межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.
Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого используют специальные катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны лёгочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несёт закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивают из лёгочного ствола другим катетером (венозным) и прочно фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.
Операции при коарктации аортыПервые успешные операции при коарктации аорты были выполнены Крэфордом (1944), а у нас в стране Е.Н. Мешалкиным (1955).
Показание. Недостаточность кровообращения.
Техника. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию по четвёртому межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками.
Рис. 9 Операция закрытия артериального протокаа – рассечение плевры над аортой, б – выделен возвратный нерв (взят на держалку), аорта обойдена и взята на полоски, выделяется артериальный проток, в – перекрытие протока зажимами и рассечение между ними, г – зашиваниие культи протока. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. – М., 1955.)Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку). У лёгочной артерии культю протока прошивают.
Выделение аорты — один из основных этапов вмешательства, его нужно проводить тщательно и осторожно для предупреждения ранения межрёберных артерий и часто отходящих от задней поверхности аорты выше коарктации аномальных веточек и бронхиальных артерий. Выше и ниже коарктации аорту пережимают зажимами Крэфорда. Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации — резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.
Взрослым при формировании анастомоза атравматичной иглой накладывают непрерывный шов. У детей необходимо учитывать увеличение анастомоза в связи с их ростом. В связи с этим при формировании передней стенки или всего анастомоза используют отдельные узловые или П-образные швы. При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами (оба анастомоза сшивают непрерывным швом, так как диаметр аорты на участке протезирования с возрастом не меняется).
При шунтировании аорты её соединяют пересечённой левой подключичной артерией или синтетическим сосудистым протезом дистальнее и проксимальнее места коарктации.
Осложнения. Наиболее тяжёлое осложнение при коррекции коарктации аорты — кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.
Теоретические вопросы к занятию:
Форма, структура поверхности, варианты строения, размеры сердца.
Положение, скелетотопия, синтопия, проекция отверстий.
Фиксирующий аппарат сердца и перикарда.
Полости сердца, клапаны, стенки.
Проводящая система сердца.
Кровоснабжение иннервация сердца.
Топография перикарда, кровоснабжение, иннервация, лимфооток.
Техника пункции перикарда.
Ушивание ран сердца.
Практическая часть занятия:
Определение границ сердца и перикарда.
Определение проекции и точек аускультации клапанов сердца.
Вопросы для самоконтроля знаний
Границы сердца.
Полости и клапаны сердца.
Перечислите синусы перикарда.
Назовите точку аускультации митрального клапана.
Граница и проекция верхушки сердца.
Перечислите элементы проводящей системы сердца.
Какие отделы сердца кровоснабжаются из системы левой венечной артерии?
Какие отделы сердца кровоснабжаются из системы правой венечной артерии?
Что такое Боталов проток?
В чём особенность ушивания ран предсердий и желудочков?
Задачи для самоконтроляЗадача 1В торакальное отделение больницы поступил больной с подозрением на наличие крови в полости перикарда. Укажите места возможного скопления крови.
Задача 2В хирургическую клинику поступил больной 55 лет с проникающим ранением грудной клетки. При объективном обследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5x1 см в V межреберьи слева по среднеключичной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. Почему данное ранение представляет опасность для жизни пациента?
Задача 3Во время операции по поводу митральной комиссуротомии доступ к митральному клапану осуществлён через ушко правого предсердия. В чём ошибка хирурга?
Задача 4Во время объективного обследования больного студент выслушивал аортальный клапан у правого края грудины во II межреберьи. Укажите проекцию и точку аускультации аортального клапана.
Задача 5В реанимацию детского отделения поступил ребёнок 1 года с подозрением на порок сердца (незаращение Баталлова протока). Что такое Баталлов проток? В каком возрасте он закрывается? Его проекции?
Эталоны правильных ответовЗадача 1Наиболее широкие участки перикардиальной сумки – синусы: поперечный и косой.
Задача 2Опасно ранением сердца потому, что верхушка сердца проецируется в V межреберьи слева по среднеключичной линии на 1,5 см медиальнее от неё.
Задача 3Доступ производят через левое ушко.
Задача 4Проекция – позади грудины на уровне III межреберья. Аускультация - III межреберье слева по парастернальной линии.
Задача 5Баталов проток – проток между легочным стволом и аортой, закрывается в возрасте 6 месяцев, проецируется по левой парастернальной линии на уровне хряща II ребра.
Тестовые задания для самоконтроля
Назовите части перикарда:
А – грудинно-реберная.
В – правая и левая медиастинальные.
С – позвоночная.
Д – диафрагмальная.
Е – аортально–пищеводная.
Назовите пазухи перикарда:
А – косая.
В – прямая.
С – поперечная.
Кровоснабжение перикарда осуществляется:
А – внутренней грудной артерией.
В – грудной аортой.
С – межреберными артериями.
Передняя межжелудочковая борозда содержит:
А – переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии.
В – большую кардиальную вену.
С – правую венечную артерию.
Е – малую кардиальную вену.
5. Три основные варианта положения сердца:
А – вертикальное.
В – горизонтальное.
С – косое.
Д – поперечное.
6. Наиболее тонкие стенки 2-3 мм среди четырех камер сердца имеет:
А – правое предсердие.
B – правый желудочек.
C – левое предсердие.
D – левый желудочек.
7. Митральный клапан служит для перекачивания крови:
А – из левого предсердия в левый желудочек.
В – из правого предсердия в правый желудочек.
Пункция перикарда производится в точке де Ларрэ, которая находится:
А – на уровне прикрепления 7 ребра к грудине.
В – на уровне прикрепления 6 ребра к грудине.
С – на уровне мечевидного отростка грудины.
Каковы особенности вскрытия перикарда при ушивании раны сердца?
А – перикард вскрывают на протяжении 8-10см.
В – перикард вскрывают на протяжении 5-6 см.
С – перикард не вскрывают, а сразу приступают к ушиванию раны.
Д – рассечение перикарда опасно для жизни больного.
Е – перикард вскрывают у места его перехода в эпикард.
^ Правильные ответы:1 – А, В, С, Д; 2 – А, С; 3 – А, В;
4 – А, В; 5 – А, В, С; 6-А;
7 – А; 8 – А; 9 – А.
ЛитератураОсновная:
Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с.149-155, с. 173-177.
Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с.141-143, с. 318-327.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с.423-428, 461-473.
Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с.704-722, 773-783.
Дополнительная:
Валькер Ф.И., Вишневский А.С. и др., под ред. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомии. МЕДГИЗ// Ленинградское отделение, 1961. – с.291-300.
Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. Медицина. Москва. – 1967, с.227-246, с. 269-283.
Интернет-библиотека
Для заметок
