Ущемлённые пупочные грыжи
Пупочные грыжи у взрослых имеют склонность к ущемлению. По данным литературы, они ущемляются в 15–30% [В.Д. Фёдоров, В.И. Максимов, 1972; И.М. Матяшин c соавт., 1978]. Из больных, находившихся под нашим наблюдением, плановым операциям подвергнуто 144 больных, а экстренным – 73, что составляет 33,6% от всех оперированных. Ущемлённые пупочные грыжи чаще встречаются в пожилом возрасте. Так, если в группе больных до 50 лет включительно в плановом порядке оперировано 98 больных, а в экстренном – лишь 13, то из больных старше 50 лет в плановом и экстренном порядке оперировано соответственно 46 и 60, т.е. удельный вес ургентных больных резко увеличился. Объясняется это двумя причинами. Во-первых, чем дольше существует грыжа, тем больше условий для возникновения осложнений. Во-вторых, хирурги остерегаются оперировать в плановом порядке пожилых больных, зачастую обременённых тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Возникает противоречие, которое до сих пор окончательно не разрешено. С одной стороны, для уменьшения количества осложнений необходимо шире проводить плановое оздоровление пожилых больных, а с другой – вследствие ряда объективных и субъективных причин этого не делают.
Ущемляться могут грыжи любой величины. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластического. При больших грыжах ущемление, как правило, возникает по типу калового. Признаками ущемления, как и при грыжах другой локализации, являются внезапно возникшая боль в области грыжевого выпячивания и невправимость ранее вправляющейся грыжи. Следует иметь в виду, что больные могут не фиксировать внимание на болевых ощущениях в области грыжи, так как подобные боли, хотя и меньшей силы, часто наблюдались и раньше, поэтому необходимо выяснить характер и силу болей. При ущемлении кишечных петель развиваются симптомы острой кишечной непроходимости.
Особенно внимательным следует быть при невправимых грыжах у тучных пожилых больных. У них напряжённое, невправимое грыжевое выпячивание частично скрывает большой отвислый живот.
Следует также учитывать, что ущемление часто бывает в одной из камер многокамерного грыжевого мешка. При этом может наблюдаться симптом ложного вправления, когда содержимое вправляется не в брюшную полость, а в одну из камер грыжевого мешка. Создаётся иллюзия истинного вправления, что иногда служит причиной запоздалых оперативных вмешательств. В связи с этим, усиление болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и малейшие признаки кишечной непроходимости должны служить поводом для госпитализации больного в хирургическое отделение и принятия самых экстренных мер для установления окончательного диагноза.
При больших невправимых грыжах вследствие травматизации кишечных петель в грыжевом мешке процесс образования спаек может прогрессировать и привести к возникновению спаечной непроходимости кишечника. По клинической картине это осложнение настолько напоминает ущемление грыжи, что различить их подчас можно только на операционном столе.
Операцию при ущемлённой пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Расширять операцию с целью ликвидации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигастральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна, а несколько сбоку, т.е. в области тела. Рассечение ущемляющего кольца можно производить как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, после чего необходимо осмотреть ущемлённые органы.
При флегмоне грыжевого мешка рационально использовать способ Грекова, суть которого в следующем: окаймляющий разрез кожи производят, постепенно суживая рану вплоть до апоневроза. Отступя на 4–5 см от ущемляющего кольца, также овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину (рис. 54).
Рис. 54. Способ Грекова при пупочной грыже.
Таким образом, грыжу иссекают одним блоком в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган и удаляют грыжу целиком. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальную часть. Далее производят пластику брюшной стенки и зашивают рану.
Сразу после операции больным с пупочной грыжей необходимо применять бандаж живота, используя простыню или матерчатую ленту.
Из наблюдавшихся нами 217 больных умерли 3 (1,38%). Летальность больных, оперированных в плановом и экстренном порядке, оказалась примерно одинаковой и была равной соответственно 1,39% (умерли 2 больных из 144) и 1,37% (умерла 1 больная из 73).
9.3. Диастаз прямых мышц живота. Грыжи белой линии
В норме внутренние края прямых мышц живота довольно плотно прилегают друг к другу. Ширина белой линии в эпигастрии 1–2 см, в мезогастрии – 2,4–3 см. На рисунке 55 схематически изображена форма белой линии, а также апоневротические щели в ней и места выхода липом и грыж.
Рис. 55. а – белая линия живота (по А.А. Дёшину); б – апоневротические щели белой линии – места выхода предбрюшинных липом и грыж: 1 – пупок; 2 – апоневротическая щель; 3 – предбрюшинная липома.
В гипогастрии белая линия превращается в узкую, более толстую и прочную полоску, сращённую с поперечной фасцией. В исследованиях М.С. Дерюгиной (1992), диастаз прямых мышц живота в эпигастрии чаще наблюдается у мужчин, в мезогастрии и гипогастрии – у женщин.
Расширение белой линии живота называют диастазом прямых мышц. Исчерпывающие сведения об этом хирургическом заболевании можно найти в работах А.А. Дёшина (1899), Б.А. Баркова (1959), Р.П. Аскерханова (1962). Не являясь истинной грыжей, диастаз прямых мышц очень часто сочетается с грыжей белой линии и по причинам возникновения сходен с последней. Так, диастазу способствует врождённая и приобретенная слабость брюшной стенки и растяжение белой линии под влиянием механической нагрузки (тяжёлый физический труд, беременность, заболевания, сопровождающиеся длительным периодическим или постоянным повышением внутрибрюшного давления). Выделяют три степени диастаза в зависимости от его величины: I степень – до 5–7 см, II степень – более 5–7 см, и III степень – большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.
Клинические проявления диастаза возникают при длительном его существовании, особенно в эпигастрии и проявляются тупыми, небольшой интенсивности болями и ощущением тяжести в животе, диспепсическими явлениями, такими, как желудочный дискомфорт, тошнота, запор, метеоризм. При диастазе (особенно II–III степени, когда прямые мышцы расходятся на 10 см и более) ограничивается трудоспособность больных, нарушается внутрибрюшное равновесие, развиваются явления спланхноптоза. Так, ещё в исследованиях Б.А. Баранова (1958), при рентгенологических исследованиях у больных с диастазом прямых мышц живота определяется опущение желудка до уровня гребешковой линии и ниже, снижение его кислотообразующей функции.
Диагностика диастаза проста. В положении «лёжа» просим больного, упираясь локтями, приподнять голову и верхнюю половину туловища. При этом, при наличии диастаза, по средней линии живота очень рельефно появляется продольное килеобразное выпячивание, исчезающее в покое. Пальпаторно ощущается степень диастаза. Более точные сведения даёт УЗИ (рис. 56).
Рис. 56. Диастаз прямых мышц живота III ст.
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20–35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными. По нашим данным, грыжи белой линии живота составили 3,5% от всех наружных грыж. Однако на самом деле они наблюдаются значительно чаще, но многие люди ввиду бессимптомного течения и малых размеров грыжи за медицинской помощью не обращаются. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц живота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.
Анатомо-физиологические предпосылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. По данным Т.Ф. Лавровой (1978), через них часто выходят веточки межрёберных нервов. Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир.
Такие грыжи называют скрытыми (herniaе epigastricaе occulti). Иногда они могут обусловить болевой синдром. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой. Наиболее типичный механизм формирования грыжи белой линии живота схематически представлен на рис. 57.
Рис. 57. Механизм формирования грыжи белой линии живота (схема).
L.H. Polack (1964) считает, что большинство грыж белой линии имеет врождённый характер.
Клиника. Грыжи белой линии редко превышают в диаметре 4–5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Пальпацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удаётся прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое наощупь. В случае если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пропальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удаётся. Пальпация часто бывает болезненной.
Грыжи могут быть множественными. Этот факт нужно иметь в виду. Легко не заметить во время операции дополнительный грыжевой дефект. Перед операцией диагностика множественных дефектов возможна с помощью УЗИ [Ф.Н. Ильченко, 2000].
Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую заболевания внутренних органов живота. По данным A.P. Robin (1995), выраженная боль появляется при ущемлении в грыжевых воротах сальника, жировых подвесок или брыжейки толстой кишки. Бессимптомно протекающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли в эпигастральной области ноющего характера, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин – с хроническим холециститом. Болевой синдром может быть обусловлен натяжением припаявшегося сальника, круглой связки печени и т.д. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании наблюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислотность желудочного сока снижается.
Все больные с эпигастральными грыжами и диастазом прямых мышц живота, у которых отмечаются общие симптомы, должны быть подвергнуты самому тщательному дооперационному обследованию. Рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей с добавлением при необходимости фиброскопии, а также исследование функционального состояния этих органов позволяет уточнить диагноз до операции.
Ущемлённые эпигастральные грыжи. Ущемление эпигастральных грыж встречается довольно часто. Чаще ущемляется сальник, но могут ущемляться и другие органы: тонкая и поперечная ободочная кишка, стенка желудка, желчный пузырь, круглая связка печени. Характерным признаком ущемления является резкое усиление болей, как спонтанных, так и возникающих при пальпации невправимого грыжевого выпячивания. Реже наблюдаются симптомы нарастающей кишечной непроходимости [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990].
Лечение. Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие предбрюшинные липомы можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объёма операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.
Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множественные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удаётся обнаружить грыжевое выпячивание. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1–2 см. Верхушку выпячивания, обычно представляющую собой жировую массу, захватывают двумя зажимами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остаётся связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевого мешка обнаружить не удаётся («предбрюшинная липома»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удаётся обнаружить небольшой грыжевой мешок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. Дефект в апоневрозе зашивают в продольном направлении узловыми швами.
Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в разделе «Пупочные грыжи». При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II–III степени желательно его одновременное устранение. Исключение составляют пожилые больные с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. У них объём операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики Напалкова и Мартынова.
Лечение диастаза прямых мышц живота
Выбор метода операции зависит от степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов и возраста больного. Прошёл клиническую апробацию ряд аутопластических способов операций: Шампионера (1899), Н.И. Напалкова (1908), В.П. Вознесенского (1926), Р.П. Аскерханова (1962).
Способ Шампионера заключается в последовательном ушивании грыжевых ворот тремя рядами узловых погружных швов.
Способ Вознесенского. Вскрывается брюшная полость по средней линии на всю длину диастаза. Сшиваются края брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов непрерывным кетгутом со стороны брюшины через всю толщу прямых мышц с наложением между ними дополнительных узловых швов.
Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают (рис. 58). При завязывании швов первый ряд швов погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.
Рис. 58. Способ Напалкова. 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов; 3 – третий ряд швов.
Способ Мартынова. Ликвидацию диастаза производят следующим образом. По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всём протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц. Таким образом, диастаз ликвидируют. Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища (рис. 59).
Рис. 59. Способ Мартынова при грыжах белой линии живота и диастазе прямых мышц.
Способ Аскерханова. Двумя полуовальными продольными разрезами вскрывают влагалища прямых мышц живота, медиальные лоскуты передних листков влагалищ прямых мышц живота отделяют от мышц и сухожильных перемычек. Образованные внутренние апоневротические лоскуты передних стенок влагалищ пришивают к наружным развилкам влагалищ позади мышц с одноимённых сторон. Восстанавливают целостность передних стенок влагалищ впереди перемещённых к средней линии прямых мышц.
Среди многочисленных методов, предложенных для лечения диастаза прямых мышц живота, способ Р.П. Аскерханова имеет ряд преимуществ: не вскрывается брюшная полость, укрепляются задние стенки влагалищ прямых мышц живота (один из наиболее подверженных растяжению участков), обеспечивается восстановление анатомической целостности влагалищ прямых мышц с равномерным распределением силы боковой тяги широких мышц на передний и задний апоневротические листки, прикрывается мышечно-апоневротическим слоем в виде эластического бандажа растянутый апоневроз белой линии. Однако имеются и недостатки: пришивание внутреннего апоневротического лоскута передней стенки влагалища к наружному краю влагалища прямой мышцы живота выше линии Дугласа может привести к повреждению ветвей межрёберных нервов, что способствует дальнейшему ухудшению уже ослабленного тонуса прямых мышц, при выраженных диастазах прямых мышц с отвисанием живота не предусмотрено продольное укорочение растянутых апоневротических структур передней брюшной стенки.
Аутопластические способы ликвидации диастаза прямых мышц живота приводят к рецидиву у 12–26% больных, а после устранения рецидивирующих диастазов – у 63,7% [У.З. Загиров с соавт., 1994; М.С. Дерюгина, 2001].
Наилучшие клинические и функционально-морфологические показатели наблюдаются при использовании способа У.З. Загирова с соавт. (1994), обеспечивающего восстановление топографии основных анатомических структур передней брюшной стенки.
Способ У.З. Загирова, Г.И. Гиреева, А.М. Шахназарова. Двумя полуовальными разрезами, которые обходят пупок с обеих сторон, иссекают излишки кожи с подкожной клетчаткой. Вскрывают влагалища прямых мышц с рассечением их передних стенок на расстоянии 1,5–2 см от их медиальных краёв. Отделённые от мышц и сухожильных перемычек медиальные апоневротические лоскуты укладывают позади прямых мышц с одноимённых сторон непосредственно на задние стенки влагалищ и пришивают на уровне их наружной и средней трети. Ниже линии Дугласа медиальные апоневротические лоскуты пришивают к наружным краям влагалищ прямых мышц. В тех случаях, когда диастаз прямых мышц занимает гипогастральную область и живот отвисает, необходимо создать своего рода «подтяжку» передней брюшной стенки. Для этого ниже линии Дугласа пришивают апоневротические лоскуты таким образом, чтобы уровень каждого шва располагался на 1–1,5 см выше по сравнению со швом на медиальном лоскуте передней стенки влагалища. Образующуюся при этом поперечную апоневротическую складку на уровне линии Дугласа пришивают непрерывным швом на всём её протяжении. На укороченную и укреплённую заднюю стенку влагалища укладывают обе прямые мышцы и соединяют их друг с другом узловыми швами. Далее накладывают непрерывный шов на края латеральных половин передних стенок влагалищ прямых мышц.
Способ Дерюгиной. У больных с большой степенью диастаза большой давности с выраженной атрофией и релаксацией мышечного каркаса брюшной стенки М.С. Дерюгина (2001) предложила реконструктивно-пластическую операцию, рассчитанную на создание прочного внутреннего бандажа лавсановыми эксплантатами. Способ осуществляется следующим образом. Двумя дугообразными сходящимися у концов разрезами иссекается излишек растянутой кожи вместе с подкожным жировым слоем. На всём протяжении диастаза тщательно выделяется белая линия живота и передние листки апоневроза прямых мышц, сближение которых осуществляется полупогружными гофрирующими лавсановыми швами, проводимыми через медиальные края влагалищ прямых мышц и растянутой белой линии, собирая её в складки до нормальных размеров (1–1,5 см). Швы завязываются с равномерным натяжением. Затем формируется искусственная белая линия живота с помощью мелкопористой тканной лавсановой ленты, верхний конец которой фиксируется отдельными лавсановыми швами к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний – к лонному сочленению, а боковые её края подшиваются непрерывным швом мононитями супрамида или полипропилена на всём протяжении к внутренним краям сближенных прямых мышц живота. После этого передняя брюшная стенка широко укрепляется с помощью 3–4 лавсановых лент, фиксируемых непрерывным швом в зонах сухожильных перемычек прямых мышц, латеральных безмышечных промежутков, апоневроза боковых мышц живота, концы которых подшиваются отдельными лавсановыми швами: в эпигастрии к рёберным дугам, в мезогастрии – к внутреннему краю апоневроза широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии – к передне-верхним остям подвздошных костей. Операционная рана послойно зашивается, дренируется при помощи установления вакуум-дренажей через контрапертуры. На рану накладывается асептическая повязка.
9.4. Грыжи полулунной (Spieghel) линии
Полулунной (linea semilunaris) обозначают линию, соединяющую пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости к наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Здесь в апоневрозе поперечной мышцы живота имеются щели диаметром от 3 до 16 мм, через которые проходят ветви нижних надчревных сосудов. Они-то и являются «слабым местом» апоневроза m. transversus и местом выхода грыж спигелиевой линии. Механизм образования грыж данной локализации аналогичен грыжам белой линии живота, т.е. включает стадию формирования предбрюшинной липомы.
Грыжи спигелиевой линии встречаются относительно редко, составляя в общей массе грыж 0,1–1% [Т. Юсупов, 1962; J.H. Aleksander, 1994; L.F. Spangen, 1995]. В наблюдениях В.И. Ороховского и А.С. Дудниченко (1992), спигелиевые грыжи чаще всего возникают в месте пересечения полулунной и полукружной (arcuata) линий.
По расположению грыжи спигелиевой линии бывают трёх видов: простые, интерстициальные и преперитонеальные (рис. 60).
Рис. 60. Варианты топографии грыжи полулунной (спигелиевой) линии: а – простая грыжа; б – интерстициальная грыжа; в – преперитонеальная грыжа. 1 – грыжевой мешок; 2 – прямая мышца живота; 3 – брюшина; 4 – поперечная мышца живота; 5 – внутренняя косая мышца живота; 6 – наружная косая мышца живота (по Грубнику В.В. с соавт., 2001).
Величина грыжи бывает различной, от едва заметного выпячивания до значительных размеров. Особенно затруднена диагностика у тучных пациентов и при интерстициальной форме грыжи. Грыжи спигелиевой линии склонны к ущемлению. В исследованиях L.F. Spangen (1995), при грыжах спигелиевой линии часто наблюдается рихтеровское ущемление. Облегчает диагностику УЗИ или компьютерная томография стенки живота. В.И. Ороховский (2000) при подозрении на ущемление грыжи рекомендует использовать лапароскопию.
Лечение
С анатомической точки зрения наиболее выгодным доступом является косой параректальный разрез, что имеет большое значение для отдалённых результатов [Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик, 1965; M. Kux et al., 1997; В.И. Ороховский, 2000]. Пластику грыжевых ворот выполняют методом создания дубликатуры в продольном направлении. Рецидивы, по данным литературы, очень редки [M. Scotte et аl., 1991; L.F. Spangen, 1995].
