Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста

Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста - тема автореферата по медицине

Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста - диссертация, тема по медицине

Габибов, Расим Мирзабала оглы Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидат медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ГАБИБОВ РАСИМ МИРЗАБАЛА ОГЛЫ

Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮН 2012

Москва-2012

005046034

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О.О.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ ДИБИРОВ Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

БОГДАНОВ Дмитрий Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО;

АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минсоцразвития России.

Защита состоится "_"_2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « » ЦЩ^О^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Частота ЖКБ и ее осложнений с каждым годом неуклонно растет, встречаясь в пожилом и старческом возрасте у 30-40% пациентов. Острый деструктивный холецистит - наиболее частое (15-20%) осложнение ЖКБ. Холедохолитиаз в пожилом и старческом возрасте выявляется у 15-33% больных и зачастую приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%), острый панкреатит (7,6-8%), па-пиллостеноз (3-5%). Лечение осложненного холелитиаза сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 14-34% (Ярема И.В. и соавт., 2000; Дадвани С.А., 2000; Брискин Б.С., 2002; Шулутко A.M., 2002; Яковенко И.Ю., 2003; Schafer М. et al., 1998).

Современное внедрение малоинвазивных технологий в лечение ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций. Однако преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с характерным при этом синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство у этих больных трудно и тяжело переносимым. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5—30%) и летальности (3-10%) у геронтологических больных. Послеоперационная летальность среди пациентов старше 70 лет превышает 10—16% (Ермолов А.Е., 2009), что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе.

В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями и патологией сердечно-сосудистой системы: ИБС, различные нарушения сердечного ритма и артериальная гипертензия. Эти заболевания в значительной мере повышает риск операции. Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы. С возрастом отмечаются изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности.

С другой стороны в последние годы отмечается неуклонный рост ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При сочетании ЖКБ и ИБС имеет место взаимное отягощение патологий и повышение риска развития кардиальных осложнений особенно в интра- и послеоперационном периодах ввиду общности иннервации желчных путей и сердца. У части больных с сочетанной патологией сердца и желчных путей возникает своеобразный симптомокомплекс нарушений сердечно-сосудистой системы из-за обострений ЖКБ, названный холецисто-кардиальным синдромом, или кардиальным синдромом Боткина. Известно более 70 вариантов его течения (Ветшев П.С., 2005; Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов В.Н., 2002).

Для хирургов особый интерес представляет псевдокоронарный синдром (ПКС), когда на первый план выступают симптомы сердечной патологии, пусковым моментом которого является патология желчных путей - чаще всего острый холецистит или холедохолитиаз, а в некоторых случаях — острый панкреатит. От умения дифференцировать ПК С от истинного коронарного синдрома во многом зависит своевременный выбор тактики лечения и результаты. По литературным данным частота ХКС у лиц пожилого и старческого возраста колеблется от 10 до 60% (Виноградов В.В. и соавт., 1973).

Такой разброс связан с методами учета этого синдрома (ПКС) в клинике. До настоящего времени до конца не разработаны единые стандарты диагностики, дифференциальной диагностики, лечения ХКС и псевдокоронарного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с этим данная работа посвящена изучению характера и частоты псевдокоронарного синдрома у больных с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом. Очевидна актуальность выработки алгоритма дифференциальной диагностики с истинным коронарным синдромом у лиц пожилого и старческого возраста, у которых часто отмечается патология сердца и желчных путей.

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения холе-цисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить характер боли при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Определить частоту холецисто-кардиального синдрома у больных с ЖКБ и острым холециститом.

3. Разработать алгоритм клинико-инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики билиарного и кардиального болевого синдрома.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения холецисто-кардиального синдрома.

Научная новизна

У лиц пожилого и старческого возраста определены особенности развития и лечения псевдокоронарного синдрома при остром холецистите и холедо-холитиазе. Разработан алгоритм диагностических методов и пути дифференциальной диагностики. Определены тактика лечения, показания к различным видам оперативного лечения острого холецистита и холедохолитиаза. Установлена высокая достоверность сонографических данных и биохимических показателей (Т-тропониновый тест) при проведении дифференциальной диагностики. Доказаны преимущества многоэтапных малоинвазивных вмешательств на желчных путях у больных с высоким операционно-анестизиологическим риском и полиморбидностью.

Практическая значимость

В ходе исследования разработаны рекомендации по проведению диагностики и дифференциальной диагностики псевдокоронарного (холецисто-кардиального) синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. На большом клиническом материале определены особенности болевого синдрома в области сердца, изменений на ЭКГ, ЭХОКГ и биохимических показателей: Т-тропонинового теста, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

Установлено, что после ликвидации острых воспалительных изменений в желчных путях и достижения адекватного желчеотгока консервативными методами или оперативными вмешательствами отмечается положительная динамика

со стороны сердечной патологии: коронарной боли, аритмии, артериальной ги-пертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При остром холецистите и холедохолитиазе у 15-20% лиц пожилого и старческого возраста отмечается холецистокардиальный синдром (псевдокоронарный синдром).

2. При остром панкреатите у геронтологических больных холецистокардиальный синдром отмечается в 5—10% наблюдений.

3. Соблюдение алгоритма диагностических и дифференциально-диагностических методов позволяет своевременно установить точный диагноз и определить тактику лечения холецистокардиального синдрома.

4. В подавляющем большинстве случаев при холецистокардиальном синдроме выявляется острый деструктивный холецистит, при котором необходимо срочное оперативное вмешательство: микрохолецистостомия, хо-лецистэктомия, а при холангиолитиазе - эндоскопическая папиллосфинк-теротомия и литэкстракция.

5. При выборе лечения холецистокардиального синдрома у геронтологических больных с полиморбидностью необходимо применять малоинвазив-ные и многоэтапные оперативные вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные в результате проведенной работы данные широко применяются в практической ежедневной работе в отделениях хирургии и кардиологии многопрофильных и скоропомощных Городских клинических больниц №№ 50 и 81, Департамента здравоохранения г. Москвы и в Главном клиническом госпитале МВД РФ, которые являются клиническими базами кафедры. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентов на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, а также семинарских занятиях курсантов ФПДО МГМСУ по неотложной хирургии.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. XXII съезде хирургов Дагестана, 2010 г.

2. II съезде хирургов южного федерального округа. Пятигорск, октябрь

2009 г.

3. Научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области, декабрь 2009 г.

4. Межрегиональной научно-практической конференции хирургов, Нальчик,

2010 г.

5. Славянско-Балтийском форуме, Санкт-Петербург, 2011 г.

6. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 2010 г.

7. Межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, факультетской хирургии № 2, общей хирургии, фармако-терапии и скорой медицинской помощи, урологии МГМСУ, февраль 2012 г.

Степень личного участия в работе

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме и набор клинического материала. При участии автора большинству больных проведено комплексное обследование, работа и анализ медицинской документации. Личное участие автора при определении показаний к оперативному лечению, их выполнении и ведении послеоперационного периода и реабилитации больных составило 70%. Наблюдал всех больных в ранние и отдаленные сроки после оперативных вмешательств, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных. Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертации автор провел самостоятельно. Публикации

По материалам диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 6 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных жур-

налов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка 130 отечественных и 96 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами, 22 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой — заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Дибиров Магомед Дибирович).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За 10 лет в ГКБ №№ 50 и 81 ДЗМ и Главный клинический госпиталь МВД РФ госпитализировано 9237 больных острым холециститом. Оперировано 7531 (81,5%). Пациентов пожилого и старческого возраста было 7060 (76%), из которых оперировано 6040 (86%). Больных пожилого возраста (60-74 лет) было 4236 (60%), старческого (75—90 лет) - 2754 (39%) и больных старше 90 лет -70(1%). Мужчин было 2849(41%), женщин - 4211 (59%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, годы^^-^-^^ Мужчины Женщины Всего

60-70 1840 (43%) 2396 (57%) 4236 (100%)

75-90 997 (36%) 1757 (64%) 2754 (100%)

>90 лет 12(18%) 58 (82%) 70 (100%)

Всего 2849 (41%) 4211 (59%) 7060 (100%)

Из таблицы 1 следует, что наибольшее количество больных было в возрасте 60—74 лет (60%), и с возрастом количество женщин растет от 57% в возрасте 60-74 лет до 82% - среди долгожителей.

При анализе исследуемой группы использовали клинико-морфологическую оценку острого холецистита, предложенную в 1986 г. академиком B.C. Савельевым, по которой различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных пожилого и старческого возраста. Сердечно-сосудистой система страдала у 65%, система дыхания - у 42%, сахарный диабет отмечен - у 28%, хронический панкреатит-у 13%, заболевания мочевыделительной системы - у 17%, цереброва-скулярная недостаточность-у 14%, хронический колит — у 18%.

Из 7060 больных пожилого и старческого возраста у 225 (3,2%) выявлен холецисто-кардиальный синдром (ХКС). Больные с ХКС разделены на 3 клинические группы (табл. 2):

1. ХКС - без патологии сердца,

2. ХКС - с механической желтухой и панкреатитом,

3. ХКС - при наличии ИБС.

Таблица 2

Распределение больных по клиническим формам патологии

Кол-во (%) Клинич. форма "— 60-74 75-90 >90 Всего

ХКС без выраженной патологии сердца 70 47 1 118(52%)

ХКС с механической желтухой и билиарным острым панкреатитом 10 12 3 25(11%)

ХКС при наличии ИБС 38 36 6 80(37%)

Всего 118(52%) 95 (42%) 10 (6%) 225 (100%)

Из 225 больных с болевым синдромом только в области сердца в кардиологическое отделение было госпитализировано 106, кардиореанимационное отделение — 80, а у остальных 39 были боли в правом подреберье, эпигастрии, в области сердца. Они были госпитализированы в хирургическое отделение после консультации терапевтом (кардиологом) в приемном отделении в случае исключения острого коронарного синдрома. Таким образом, из 225 больных 186 (82%) с ошибочным диагнозом: стенокардит - 116 (52%), инфаркт миокарда— 70 (31%) — были госпитализированы в кардиологическое или кардиореанимационное отделение, где им проводилось целенаправленное обследование для определения характера боли.

Исследование функции сердца и легких включало:

1. Рентгенографию органов грудной клетки,

2. Динамическую ЭКГ-100%,

3. Эхо кардиографию - 78%,

4. Изучение центральной гемодинамики (эходопплерография) - 57%,

5. Определение кардиоспецифических ферментов (КФГ, ЛДГ) - 90%,

6. Тропониновый тест — 100%.

Характеристика болевого синдрома

У всех 225 больных с холецисто-кардиальным синдромом боль локализовалась преимущественно в области сердца, у части больных отмечалась иррадиация. Из 225 больных при тщательном опросе удалось выяснить наличие ЖКБ в анамнезе, подтвержденной УЗИ, у 175 (78%). Этот факт является объективным моментом, чтобы заподозрить холецисто-кардиальный синдром.

У 152 (67%) боли начинались с неприятных ощущений в эпигастральной области, верхней половине живота либо в параумбиликальной области. Боль у 186 (83%) сопровождалась тошнотой, у 104 (46%) — рвотой съеденной накануне пищей, у 50 (48%) из них в рвотных массах была желчь. Боль у 161 человека началась через 20-60 минут после приема пищи (72%).

Длительность болевого синдрома в области сердца до 1 часа была у 10 (4%), от 3 до 6 - у 162 (72%), более 6-12 - у 32 (14%). Характер боли приведен

в таблице 3.

Таблица 3

Характер боли при ХКС

' -——Количество Характер (п-225) ---- п %

Боль в области сердца:

колющая 62 27,6

давящая 79 35

распирающая 36 16

неопределенная 48 21,4

Всего: 225 100

Иррадиация:

в левое плечо 22 9,8

в левую лопатку 19 8,4

в область мечевидного отростка 19 8.4

в левый реберный край 14 6,2

в грудину 25 11,1

в область верхней трети грудины и шеи 8 3,6

Всего: 107 47,5

Длительность:

минуты 86 38

часы 104 46

сутки 35 26

У большинства больных 72% болевой синдром в области сердца сохранялся до 6 часов.

Для купирования боли в области сердца больные самостоятельно до прибытия врачей скорой помощи принимали: валидол, валокордин, корвалол — 32

(14%), нитроглицерин — 45 (20%), но-шпа — 86 (38%), не принимали лекарств — 62 (28%).

Таким образом, 34% больных сами подозревали сердечный характер болевого синдрома, 38% — абдоминальный и только 28% не принимали мер по уменьшению боли.

После прибытия врачей скорой помощи 81% были произведены инъекции анальгина с димедролом в 9% был введен баралгин и у 10% — диклофенак. После снятия ЭКГ и ее анализа 52% был дан нитроглицерин под язык, трамал был введен у 7%, повторно анальгин с димедролом - у 36 (16%), гепарин был введен у 39 (17%), внутривенное введение нитратов проведено у 30 (13%). Ни в одном случае у больных не было кардиогенного шока, и не вводились наркотические анальгетики.

Астматический характер боли был у 47 (21%).

Обследование больных с ХКС проводили по разработанной кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии (зав. кафедрой — заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Л. Верткин).

Матрица обследования больных

с холецисто-кардиальным синдромом

Выполнено

1. Анализ крови и мочи

2. Я-графия грудной клетки

З.ЭКГ 4. ЭХО-КГ

5. Биохимический анализ крови: общий белок К, Ыа

АСАТ, АЛАТ ЛДГ

креатинин, мочевина глюкоза, билирубин

фибриноген

холестерин

Тропонин Т, Тропонин I

6. Суточное холтеровское мониторирование

7. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

8. Консультация хирурга

9. УЗИ брюшной полости

10. РГПХГ, ЭПСТ

Большое значение в определении характера боли имеют динамическая ЭКГ со сравнением ее данных с предыдущими (амбулаторными изменениями на ЭКГ, т.к. речь идет о больных пожилого и старческого возраста). Данные ЭКГ при ХКС

У 86% больных их 225 выявлены те или иные изменения на ЭКГ из них:

У 72% изменения на ЭКГ носили хронический характер. Из-за патологии желчных путей ухудшение на ЭКГ по сравнению с амбулаторными данными отмечено у 28%.

Исследование электролитов крови показывает четкое небольшое увеличение натрия в сыворотке крови и снижение калия, что указывает на наличие и участие электролитных нарушений при ХКС. Что касается амилазы, то у 68 (30%) из 225 он был несколько повышен из-за реактивных и острых изменений в поджелудочной железе. Изменения на ЭКГ и аритмию также можно объяснить повышением протеолитической функции поджелудочной железы.

Аритмия была выявлена у 70 (31%) больных, характер аритмии представлен в таблице 4.

• Диффузные изменения миокарда

• Смещение сегмента БТ ниже изоэлектрической линии, уплощенной, двухфазной или отрицательной отрицательный зубец Т

Характер аритмий у пациентов с холецисто-кардиальным синдромом (п-70)

Желудочная экстрасистолия 22

Дыхательная аритмия 14

Мерцательная аритмия 21

Пароксизмальная тахикардия 13

Всего 70

После исключения острой патологии со стороны сердца всем больным проведена консультация хирурга, выполнено УЗИ брюшной полости, и после окончательного установления диагноза и причины болевого синдрома пациенты были переведены в хирургическое отделение.

Первостепенное значение в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей имеет УЗИ. Чувствительность метода в диагностике камней в желчном пузыре достигает 98-99%, в желчных протоках - 70-80% {табл. 5).

Таблица 5

Результаты УЗИ печени и желчного пузыря

при поступлении и через 12—24 часа

Показатели При поступлении п-92 Через 12-24 часа п-92

Объем в мл 98,6±74 108±8,1

Продольный размер, см 10,2±5,8 13,1±6,3

Поперечный размер, см 6,6±1,4 7,2±1,2

Толщина стенок, мм 7,8±0,9 8,2±1,3

Слоистость стенок 84,8% 85,9%

Паравезикальные изменения, % 6,8±2,1 10,2±2,2

Множественные подвижные камни 34,8% 34,8%

Одиночный камень 18,5% 22,5%

Неподвижный камень в шейке

желчного пузыря 49,5% 45,5%

Камень в холедохе 23,9% 23,9%

Билиарная гипертензия 32,6% 45.7%

Явления панкреатита 33,7% 39,1%

Характер патологии печени и желчных протоков

~~~ ——_Кол-во

_________________ п %

Патология —

Острый калькулезный холецистит 136 60%

Острый бескаменный холецистит 36 16%

Стеноз большого дуоденального

сосочка и билиарная гипертензия 12 5,3%

Острый головчатый панкреатит 13 5,7%

Холедохолитиаз 28 13%

Всего 225

К общему К острому

кол-ву боль- холецис-

ных титу

п-225 п-172

Осложнения:

- деструктивный холецистит 104 46% 60%

флегмонозный —66(63%)

гангренозный - 28 (27%)

перфоративный —10 (10%)

- эмпиема желчного пузыря 21 9,3% 12%

- перфорация желчного пузыря 8 3,5% 4,6%

- водянка желчного пузыря 26 12% 15%

- паравезикальный инфильтрат 44 19,5 26%

- паравезикальный абсцесс 29 13% 17%

- механическая желтуха 35 16% 20%

- холангит легкой степени 12 5,3% 7%

Осложнения: 279

Анализ таблицы б показывает, что самой частой причиной холецисто-кардиального синдрома является острый холецистит — 172 (76%) чел., из них у 104 (60%) имелась деструкция желчного пузыря. Второй по частоте причиной холецисто-кардиального синдрома является билиарная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом у 13%, далее следуют острый головчатый панкреатит у 5,7% и стеноз большого дуоденального сосочка-у 5,3%.

Отмечается довольно большое количество осложнений при деструктивном холецистите и осложнениях ЖКБ. Всего было 279 осложнений. У одного больного было несколько осложнений, что затрудняло выбор метода адекватного лечения и повышало риск оперативного лечения.

Для определения риска оперативного вмешательства и осложнений предложено много систем, шкал, степеней риска. Мы в своей практике для лиц пожилого и старческого возраста использовали систему прогнозирования, разработанную американским обществом анестезиологов (АБА).

Холецисто-кардиальный синдром в основном встречается у лиц пожилого и старческого возраста.

В алгоритм обследования холецисто-кардиального синдрома входят:

1. ЭКГ и ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ,

2. Определение биохимических маркеров некроза (КФК, тропонин, ЛДГ),

3. Я-графия грудной клетки,

4. УЗИ брюшной полости,

5. ЭГДС,

7. Лабораторный контроль.

В настоящее время при хорошем уровне оснащенности и достаточной квалификации хирургов конкретного медицинского центра возможны следующие варианты лечения холецисто-кардиального синдрома: 1. Успешная консервативная терапия. Купирование воспалительного процесса и перевод больного на плановое хирургическое лечение.

2. При деструктивных формах холецистита и неэффективности консервативной терапии одно- или двухэтапное хирургическое лечение.

Из 225 больных с холецисто-кардиальным синдромом оперативному лечению подвергнуто 180 (80%) больных. Остальные 45 пациентов с острым холециститом без деструкции и разрешившейся билиарной гипертензией были излечены консервативно и выписаны на амбулаторное наблюдение хирургом, гастроэнтерологом и терапевтом.

Остальные 180 оперированных больных были распределены по степени риска ASA {табл. 7).

Таблица 7

Системы прогнозирования риска послеоперационных осложнений по ASA

Системы прогнозирования Принципы построения Статистическая основа

Американского Пять категорий риска, обусловленных Эмпирическая

Общества Ане- тяжестью сопутствующей патологии:

стезиологов 1 .здоровый пациент 0

(ASA) 1963 г. 2.пациент с сопутствующими заболеваниями в легкой форме 60 (33%)

3.пациент с заболеваниями в стадии 73 (41%)

компенсации

4.пациент с декомпенсированными 47 (26%)

заболеваниями

5.умирающий пациент 0

ИТОГО 180(100%)

Из 180 оперированных больных 67% имели риск 3 и 4 степени, в связи с чем они были разделены на 2 группы. В первой группе выполнены одномоментные операции; во второй - в два этапа.

Характер выполненных одномоментных операций в 1-й группе

Относительно

Абсолютное К общему

Вмешательство холецистэкто-

число мий количеству

Холецистэктомия:

1.МХЭ 48 48% "1 46%

2. Лапароскопическая У 64% 64%

16 J 16% J

3 Традиционная

36 36% 26%

Итого: 72%

Холецистэктомия через мини-

доступ холедохолитотомия, 11 8%

дренирование по КЭРУ

Традиционная

холецистэктомия,

холедохолитотомия, 7 5%

дренирование по КЭРУ

Холецистэктомия

холедохолитотомия:

Через мини доступ 12 9%

Традиционным доступом 8 6%

Итого 28%

Всего 138 100%

Из таблицы 8 следует, что 72% операций составила чистая холецистэк-

томия и 28% — холецистэктомия + вмешательство на общем желчном протоке.

Из них малотравматичные (мини-доступ, лапароскопический) операции выполнены у 63% и только у 37% выполнены операции через традиционный подреберный и срединный доступ. Из 138 оперированных больных умерло в ближайшем послеоперационном периоде 8 (6%). Причины смерти были следующими: у 2 — тромбоэмболия легочной артерии, 2 — холангиогенные абсцессы печени (1) и билиарный сепсис (1) инфаркт миокарда - 1 и печеночно-почечная недостаточность — 1.

Из анализа летальности отмечено, что из 8 больных только один умер от сердечно-сосудистых осложнений.

Двухэтапные операции — 2-я группа

Из-за тяжести состояния при III и IV степени риска по ASA 2-х этапные операции выполнены у 42 (24%) больных (табл. 9).

Таблица 9

Характер выполненных операций на 1 этапе

'——Количество Характер операции ' ___ п %

Холецистостомия (п-30)

- под УЗИ наведением 14

-лапароскопически 4 30 71%

- через мини доступ 12

- ЭПСТ, литэкстрация + назобилиарное

дренирование 7 17%

- ЭПСТ, стентирование холедоха 5 12%

Всего 42 100%

Из 30 больных с холецистостомой и 7 больных с эндоскопической санацией общего желчного протока второй этап выполнен только у 20 (54%). Остальные больные отказались от второго этапа и были выписаны с функционирующей холецистостомой на амбулаторное наблюдение.

Из 42 больных после I этапа хирургического вмешательства умерло 2 (5%). Следует отметить, что эти 2 больных, которым было выбрано двухэтап-ное лечение были в тяжелом состоянии из-за полиорганной недостаточности диабетической нефропатии и энцефалопатии. После второго этапа (холецистэк-томия из мини-доступа) вследствие инфарктной пневмонии умер один больной из 37. Таким образом, из 180 больных пожилого и старческого возраста с холе-цистокардиальным синдромом после операции умерло 11 больных, что составило 6%, остальные 94 % больных были выписаны с выздоровлением.

1. Болевой синдром в области сердца при ЖКБ, остром холецистите, желчной гипертензии и остром панкреатите протекает по типу острого коронарного синдрома и встречается у 3,2% больных. При этом должна быть исключена острая коронарная патология по составленному алгоритму. При холе-цисто-кардиальном синдроме после начала лечения в кардиологических отделениях через 12-24 часа болевой очаг смещается в правое подреберье (85%) и эпигастральную область, а сонографические данные позволяют установить патологию желчных протоков.

2. Причиной холецисто-кардиального синдрома является острый холецистит — у 76% больных и билиарная гипертензия вследствие холедохоли-тааза - у 13%, головчатого панкреатита — у 5,7% и стеноза большого дуоденального сосочка —у 5,3%.

3. Составленный диагностический алгоритм, включающий динамическую ЭКГ, ЭхоКГ, определение биохимических маркеров некроза (ЛДГ, КФК, и Т-Тропониновый тест) и выполнение УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной системы, позволяет быстро в течение 12-24 часов установить диагноз холецисто-кардиального синдрома.

4. При холецисто-кардиальном синдроме на фоне осложнений ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста методом выбора является срочная (в условиях отсутствия перитонита) операция в 1-3 сутки. Промедление оперативного вмешательства при ХКС на фоне ИБС и особенно сахарного диабета может привести к серьезным осложнениям со стороны билиарной системы и сердечных функций ввиду развития синдрома «взаимного отягощения».

5. Устранение причин псевдо-кардиальных болей при осложнениях ЖКБ (острый холецистит, желчная гипертензия, острый панкреатит) приводит к исчезновению сердечных болей у 85% и аритмии у 68%.

1. Всем больным пожилого и старческого возраста с болями в области сердца после снятия острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда необходимо срочно выполнить ультрасонографию желчных путей.

2. При обнаружении патологии желчного пузыря и желчных протоков хирург совместно с кардиологом определяет связь болевого синдрома с патологией желчных путей.

3. При неэффективности консервативной терапии по срочным показаниям больным с холецисто-кардиальным синдромом необходимо выполнить оперативное лечение.

4. При декомпенсации сердечной недостаточности и III—IV степени риска по ASA показаны этапные миниинвазивные оперативные вмешательства: 1-й этап — одномоментные или пролонгированные дренирования путем микрохо-лецистомии; 2-й этап - радикальные операции.

5. В зависимости от вида, характера патологии и операционно-анестезиологического риска выполняются по показаниям: холецистэктомия, дренирование желчного пузыря и желчных путей под УЗИ наведением, лапа-роскопически, операция из мини-доступа или этапные вмешательства по ликвидации билиарной гипертензии, ЭРХПГ, ЭПСТ, литэкстракция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Атаев Т.А., Габибов Р.М, Исаев А.И., Кочуков В.П. Микроциркуляторные нарушения слизистой оболочки желудка и 12 п.к. при механической желтухе доброкачественного генеза // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 1. - С. 8-9.

2. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Исаев А.И., Габибов P.M. «Особенности лечения острого холецистита на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — № 1. — С. 91—92.

3. Дибиров М.Д., Юанов A.A., Швыдко B.C., Костюченко М.В., Габибов P.M. Особенности хирургической тактики, профилактики и лечение осложнений при остром холицистите у лиц старческого возраста // Инфекции в хирургии.-2010.-№ 2.-Т. 8.-С. 12-14.

4. Дибиров М.Д., Барсуков М.Г., Юанов A.A., Габибов P.M. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепече-ночных желчных путей и поджелудочной железы // Мат. межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010.-С. 70-71.

5. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Юанов A.A., Габибов P.M. Выбор метода лечения механической желтухи // Мат. межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С. 7172.

6. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Юанов A.A., Габибов P.M. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц» // Мат. X научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - 2009. - С. 115-116.

7. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Юанов A.A., Габибов P.M. Пути улучшения результатов лечения желчно-кишечной болезни и ее осложнений у лиц пожилого возраста и старческого возраста // Мат. X научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. — 2009. - С. 119121.

8. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Габибов P.M., Костюченко М.В., Михайлин A.A. Нарушение микроциркуляции слизистой оболочки желудка и 12 п.к. у больных с нарушением оттока желчи и методы их коррекции // Мат. X научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - 2009. - С. 138-139.

9. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов P.M. Хирургическая тактика при холецистокардиальном синдроме у лиц пожилого и старческого воз-

раста // Гастроэнтерология. Материалы 13-го Славяно-Балтийского форума. - Санкт-Петербург, 2011. - № 2-3. - С. 24-25.

Ю.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов P.M. Патогенетические методы профилактики и лечения гепаторенальных нарушений при панкреонекро-зе // Альманах института им. A.B. Вишневского. Мат. международного конгрессахирургов-гепатологов. — 2011.— №2. — Т. 6. —С. 184—185.

11.Габибов P.M., Газимагомедов Г.Р., Абдурахманов A.M., Эльдерханов М.М. Холицисто-кардиальный синдром у лиц пожилого и старческого возраста // Мат. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. -2010.-С. 71-72.

12.Костюченко М.В., Исаев А.И., Юанов A.A., Габибов P.M., Титова Е.А. Маркеры стадий гепатопатии у больных оперированных на органах брюшной полости // Мат. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.-2010.-С. 203.

13.Костюченко М.В., Исаев А.И., Юанов A.A., Титова Е.А., Габибов P.M. Комплексная ранняя детоксикация, как способ профилактики гепаторе-нального синдрома в экстренной хирургии // Мат. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - 2010. - С. 204.

14.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Карсатьян Г.С., Федоров В.П., Фесенко Т.А., Габибов P.M. Место цефалоспоринов IV поколения (цефарин) в лечении больных острым холициститом // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14. - № 4. - С. 34-38.

15.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов P.M. и др. Методы динамического контроля за нарушениями функции печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Вестник Российского государственного медицинского государственного университета. - 2011.-№ 2. - С. 17-20.

16.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанов Ю.М., Габибов P.M. Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при ост-

ром панкреатите // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 2. — С. 4044.

17.Дибиров М.Д., Габибов P.M., Костюченко M.B. Нухов P.P., Рамазанов Ю.И., Швыдко B.C., Радивилов Б.И., Ашимова A.A., Бекеров Б.М. Диагностика и тактика хирургического лечения холецистопанкриатокардиаль-ного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста // Московский хирургический журнал. - 2011. - 5(21). - С. 15-19.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 971. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Габибов, Расим Мирзабала оглы :: 2012 :: Москва

Введение.

ГЛАВА I Проблемы лечения желчно-каменной болезни и её атипических проявлений (особенностей) у лиц пожилого и старческого возраста, (обзор литературы).

1.1 Сопутствующая патология сердечно - сосудистой системы.

1.2. Холецисто-кардиальный синдром.

1.2.1 Частота Холецисто-кардиального синдрома.

1.2.2 Терминология Холецисто-кардиального синдрома.

1.2.3. Патогенез Холецисто-кардиального синдрома.

1.2.4 Диагностика Холецисто-кардиального синдрома.

1.3 Диагностика патологии желчевыводящих путей.

1.4 Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы.

1.5 Дифференциальная диагностика патологии сердечнососудистой системы и холецисто-кардиального синдрома.

ГЛАВА II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Маркеры повреждения кардиомиоцитов.

2.1.1 Аминотрансферазы.

2.1.2 Лактатдегидрогеназа.

2.1.3 Креатинфоскиназа.

2.1.4 Миоглобин.

2.1.5 Тропонины.

2.2 Методы диагностики.

ГЛАВА III

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Характер боли при ХКС.

3.2 Матрица обследования больных с холецистокардиальным синдромом.

3.3 Электролиты, амилаза и глюкоза крови.

3.4 Характер аритмии

3.5 Результаты УЗИ печени и желчного пузыря при поступлении и через 12-24 часа.

3.6 Характер патологии печени и желчных протоков.

3.7 Системы прогнозирования риска послеоперационных осложнений

3.8 Данные электрокардиографического исследования при холецисто-кардиальном синдроме 1.

3.9 Результаты суточного мониторирования ЭКГ.

3.10 Результаты пробы с физической нагрузкой.

3.11 Исходный липидный профиль у пациентов с холецисто-кардиальным синдромом.

3.12 Состояние кардиогемодинамики и перфузии миокарда.

ГЛАВА IV

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Системы прогнозирования риска послеоперационных осложнений по ASA.

4.2 Этапы лечения холедохолитиаза.

4.2.1 1-й этап лечения холедохолитиаза (Рис. 14, 15, 16).

4.2.2 II этап лечения холецисто-кардиального синдрома.

4.3 Диагностирование и лечение острого панкреатита.

4.4 Стадии течения острого панкреатита и его патогенетические особенности.

4.4.1 I фаза острого панкреатита.

4.4.2 II фаза острого панкреатита.

4.4.3 III фаза острого панкреатита.

4.5 Диагностические критерии тяжелого панкреатита.

4.6 Острый панкреатит: диагностика и лечение при наличии коронарного синдрома.

4.6.1 Диагностика коронарного синдрома.

4.6.2 Лечение коронарного синдрома

4.7 Фазы гнойных осложнений.

4.7.1 Лечение гнойных осложнений.

4.8 Показания к хирургическим вмешательствам.

4.9 Открытый метод дренирующих операций.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Габибов, Расим Мирзабала оглы, автореферат

Частота ЖКБ и ее осложнений с каждым годом неуклонно растет, встречаясь в пожилом и старческом возрасте у 30-40% пациентов. Острый деструктивный холецистит - наиболее частое (15-20%) осложнение ЖКБ. Холедохолитиаз в пожилом и старческом возрасте выявляется у 15-33% больных и зачастую приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%), острый панкреатит (7,6-8%), папиллостеноз (3-5%). Лечение осложненного холелитиаза сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 14-34% (Ярема И.В. и соавт., 2000; Дадвани С.А., 2000; Брискин Б.С., 2002; Шулутко A.M., 2002; Яковенко И.Ю., 2003; Schafer М. et al., 1998).

Современное внедрение малоинвазивных технологий в лечение ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций. Однако преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с характерным при этом синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство у этих больных трудно и тяжело переносимым. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5-30%) и летальности (3-10%) у геронтологических больных. Послеоперационная летальность среди пациентов старше 70 лет превышает 10-16% (Ермолов А.Е., 2009), что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе.

С другой стороны в последние годы отмечается неуклонный рост ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При сочетании ЖКБ и ИБС имеет место взаимное отягощение патологий и повышение риска развития кардиальных осложнений особенно в интра- и послеоперационном периодах ввиду общности иннервации желчных путей и сердца. У части больных с сочетанной патологией сердца и желчных путей возникает своеобразный симптомокомплекс нарушений сердечнососудистой системы из-за обострений ЖКБ, названный холецисто-кардиальным синдромом, или кардиальным синдромом Боткина. Известно более 70 вариантов его течения (Ветшев П.С., 2005; Панфилов Б.К., Малярчук В .И., Степанов В.Н., 2002).

- чаще всего острый холецистит или холедохолитиаз, а в некоторых случаях

- острый панкреатит. От умения дифференцировать ПКС от истинного коронарного синдрома во многом зависит своевременный выбор тактики лечения и результаты. По литературным данным частота ХКС у лиц пожилого и старческого возраста колеблется от 10 до 60% (Виноградов В.В. и соавт., 1973).

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить характер боли при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Определить частоту холецисто-кардиального синдрома у больных с ЖКБ и острым холециститом.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения холецисто-кардиального синдрома.

Научная новизна

У лиц пожилого и старческого возраста определены особенности развития и лечения псевдокоронарного синдрома при остром холецистите и холедохолитиазе. Разработан алгоритм диагностических методов и пути дифференциальной диагностики. Определены тактика лечения, показания к различным видам оперативного лечения острого холецистита и холедохолитиаза. Установлена высокая достоверность сонографических данных и биохимических показателей (Т-тропониновый тест) при проведении дифференциальной диагностики. Доказаны преимущества многоэтапных малоинвазивных вмешательств на желчных путях у больных с высоким операционно-анестизиологическим риском и полиморбидностью.

Практическая значимость

В ходе исследования разработаны рекомендации по проведению диагностики и дифференциальной диагностики псевдокоронарного холецисто-кардиального) синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. На большом клиническом материале определены особенности болевого синдрома в области сердца, изменений на ЭКГ, ЭХОКГ и биохимических показателей: Т-тропонинового теста, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

Установлено, что после ликвидации острых воспалительных изменений в желчных путях и достижения адекватного желчеоттока консервативными методами или оперативными вмешательствами отмечается положительная динамика со стороны сердечной патологии: коронарной боли, аритмии, артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. При остром панкреатите у геронтологических больных холецистокардиальный синдром отмечается в 5-10% наблюдений.

4. В подавляющем большинстве случаев при холецистокардиальном синдроме выявляется острый деструктивный холецистит, при котором необходимо срочное оперативное вмешательство: микрохолецистостомия, холецистэктомия, а при холангиолитиазе -эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литэкстракция.

5. При выборе лечения холецистокардиального синдрома у геронтологических больных с полиморбидностью необходимо применять малоинвазивные и многоэтапные оперативные вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в результате проведенной работы данные широко применяются в практической ежедневной работе в отделениях хирургии и кардиологии многопрофильных и скоропомощных Городских клинических больниц №№ 50 и 81, Департамента здравоохранения г. Москвы и в Главном клиническом госпитале МВД РФ, которые являются клиническими базами кафедры. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентов на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, а также семинарских занятиях курсантов ФПДО МГМСУ по неотложной хирургии.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. XXII съезде хирургов Дагестана, 2010 г.

2. II съезде хирургов южного федерального округа. Пятигорск, октябрь 2009 г.

3. Научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области, декабрь 2009 г.

4. Межрегиональной научно-практической конференции хирургов, Нальчик, 2010 г.

5. Славянско-Балтийском форуме, Санкт-Петербург, 2011 г.

6. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 2010 г.

Степень личного участия в работе

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 6 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста"

1. Болевой синдром в области сердца при ЖКБ, остром холецистите, желчной гипертензии и остром панкреатите протекает по типу острого коронарного синдрома и встречается у 3,2% больных. При этом должна быть исключена острая коронарная патология по составленному алгоритму. При холецисто-кардиальном синдроме после начала лечения в кардиологических отделениях через 12-24 часа болевой очаг смещается в правое подреберье (85%) и эпигастральную область, а сонографические данные позволяют установить патологию желчных протоков.

2. Причиной холецисто-кардиального синдрома является острый холецистит - у 76% больных и билиарная гипертензия вследствие холедохолитааза - у 13%, головчатого панкреатита - у 5,7% и стеноза большого дуоденального сосочка - у 5,3%.

4. При декомпенсации сердечной недостаточности и III—IV степени риска по ASA показаны этапные миниинвазивные оперативные вмешательства: 1 -й этап - одномоментные или пролонгированные дренирования путем микрохолецистомии; 2-й этап - радикальные операции.

5. В зависимости от вида, характера патологии и операционно-анестезиологического риска выполняются по показаниям: холецистэктомия, дренирование желчного пузыря и желчных путей под УЗИ наведением, лапароскопически, операция из мини-доступа или этапные вмешательства по ликвидации билиарной гипертензии, ЭРХПГ, ЭПСТ, литэкстракция.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Габибов, Расим Мирзабала оглы

1. Александров Б .А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе. // Дис. . канд. мед. наук. Москва. 2007 С.120

2. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Филин A.C., Прядко A.C., Грах С.И. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестн. хир. 1997. - №3. - С.30-33.

3. Ардасенов Т.Б. Диагностика и лечение холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом. Дис. . канд. мед. наук. Москва. 2004 С. 127

4. Балалыкин В.Д. Эндоскопическая папиллотомия Эндоскопическая хирургия -2004. -№ 1. С.151-152.

5. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Земцов Р.В. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите . Эндоскопическая хирургия. 1998. №4. С. 14-18

6. Березовец И.Г. Особенности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца молодого возраста: Дис. . канд. мед. наук. М 2004.

7. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002.- №1.-с.13-18.

8. Блохин Б.А., Ларина В.Б. Заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста по результатам диспансерного обследования. Кремлевская медицина., 1999,№5, С. 14-26

9. Ю.Болезни печени и желчевыводящих путей Руководство для врачей.//Под редакцией ВТ. Ивашкина. М., 2002.-416 с.

10. П.Борец В.П., Дедуль В.И., Гопоново В.П. Холецисто-кардиальный синдром: 8-й республиканский съезд терапевтов Белорусской ССР. Минск 1990; 69-71.

11. Боткин СП. Клинические лекции. Ст-Петербург: тип. Котомина 1891; 3.

12. Ботъянова ЕМ. Нарушения ритма при проведении плановых холецистэктомии. Вестник аритмологии 2002; 27: 13.

13. Боткин СП. Клинические лекции (1883-1888 гг.). Медгиз 1950; 2.

14. Ярема И.В., Фомин B.C., Налебов В.В. и соавт., Синдром Бувере. Редкое осложнение желчнокаменной болезни. Хирург, 2009, №1, с. 66-69.

15. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А. и соавт. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита. Организация хирургической помощи 2001. Т.160.№ 6.С. 92-95.

16. Бородач В.А., Бородач A.B. О синдроме эпигастральных болей при остром деструктивном холецистите. Анналы хирургической гепатологии, 2005. №2, Т-10, С.36-38

17. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и др. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста. Анналы хирургической гепатологии, 2008. №3. С. 15-20

18. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых. Клиническая геронтология, 2008, 4, С.30-33

19. Вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни». Кисловодск, 2003. С. 19-20

20. Брискин Б.С, Гудко