ОТКРЫТАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ П�

^

ОТКРЫТАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ

Основным методом устранения рубцовой стриктуры большого дуоденального со­ска (БДСК) и лечения холедохолитиаза в настоящее время является эндоскопиче­ская ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭРПСТ). Однако подобное вмеша­тельство не всегда выполнимо. Препятствием для ЭРПСТ может быть парафате­ральный дивертикул, состояние после резекции желудка по Бильрот II, «неудоб­ные» анатомические взаимоотношения в зоне БДСК. В этих случаях для коррек­ции патологических изменений БДСК и устранения холедохолитиаза приходится прибегать к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

С целью уменьшения травматичности вмешательства в клинике общей хирургии УГМА года применяется открытая лапароскопическая трансдуоденальная папил­лосфинктеропластика (ОЛТДПСП). Первая операция выполнена 14.03.1994 у больной 22 лет, № и.б. 3224 (В. В. Ходаков). Инструментальное обеспечение операции включает стандартный базовый набор для билиарной хирургии (меди­цинская компания САН, г. Екатеринбург) и комплект билиарных зондов типа Доли­отти из гибкого металла.

^ Техника операции. Положение больного на спине на валике, помещенном на уровне мечевидного отростка грудины. Минилапаротомия от 5 до 7 см на 1,5–2 см ниже правой реберной дуги и на 2–2,5 см правее сре­динной линии. Операционное пространство форми­руем с помощью 4, реже 5 ретракторов (рис. 1.) Выполняем ревизию желчных путей, холангиографию, холецистэктомию. Рассекаем брюшину по латераль­ному контуру 12 перстной кишки и мобилизируем ее по Кохеру. Кишку смещаем кпереди и удерживаем в этом положении с помощью марлевых салфеток, помещенных в ретродуоденальное пространство. Выполняем продольную супрадуоденальную холедохо(лито)томию и с помощью зонда Долиотти определяем местоположение БДСК (рис. 2.). Затем проводим поперечную дуоденотомию длиной до 1,5 см выше пальпируемого БДСК на см. Сосок вывихиваем в дуоденотомическую рану, фиксируем двумя держалками между которыми рассекаем сосок небольшими порциями. Наклады­ваем швы сначала на латеральный край раны соска. Выполняем ревизию рассе­ченного соска для обнаружения устья вирсунгова протока (рис. 3). Ревизия в дис­тальном направлении должна подтвердить, что БСДК рассечен до его наружного отверстия. После этого накладываем швы на медиальный край раны соска. Рану ДПК ушиваем в поперечном направлении. Общий желчный проток дренируем с помощью препапиллярного дренажа.



Открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеропластика вы­полнена 9 пациентам – 7 женщинам и 2 мужчинам в возрасте от 19 до 84 лет, средний возраст 46,5 года. По поводу хронического калькулезного холецистита оперированы 8 человек, у одной пациентки был острый холецистит. Холедохоли­тиаз и стеноз БДСК диагностирован у 5 человек, только стеноз БДСК имелся у 4 пациентов. Три человека госпитализированы с механической желтухой, клиника острого гнойного холангита отмечена у 4 человек. Послеоперационный день в пределах от 11 до 22 суток, среднее значение – 14,75 суток. В послеоперацион­ном периоде умер 1 пациент с тяжелой сопутствующей патологией.

Хорошкевич А. В.
Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов
^

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ

В последние годы наблюдается значительный рост числа пациентов с заболева­ниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, нуждающихся в оперативном лечении.

Нами проанализирована частота развития послеоперационных осложнений в за­висимости от способа оперативного вмешательства. Пациентам, страдавшим желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, были выполнены: открытая холецистэктомия (34) и холецистэктомия из минидоступа (55). Неослож­ненное течение послеоперационного периода наблюдалось при выполнении от­крытой холецистэктомии у 7 пациентов (20,6%), при холецистэктомии из минидо­ступа – у 25 пациентов (45,4%).

В структуре послеоперационных (п/о) осложнений в обеих группах преобладали раневые осложнения; однако при выполнении открытой холецистэктомии раневые осложнения зафиксированы в 44,1% случаев: инфильтрат п/о раны – 7 случаев (20,5%), частичное расхождение краев п/о раны – 4 случая (11,8%), нагноение п/о раны – 4 случая (11,8%); при инфильтрат – 9 случаев (16,4%), частичное расхож­дение краев – 2 случая (3,6%), нагноение – 5 случаев (9,1%). Аналогичное соот­ношение отмечено и при развитии кардиопульмональных осложнений в после­операционном периоде: у 9 пациентов (26,5%) – при открытой холецистэктомии и у 9 пациентов (16,4%) – при холецистэктомии из минидоступа.

При анализе длительности операции отмечается, что при каждом способе вмеша­тельства данный показатель значимо отличается в случае неосложненного тече­ния и при развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде. При не­осложненном течении послеоперационного периода длительность открытой холе­цистэктомии составила 133,9±31,7 минут, при холецистэктомии из минидоступа – 93,0±17,9 минут. При развитии раневых осложнений в послеоперационном пе­риоде средняя продолжительность открытой холецистэктомии – 190,9±28,9 минут, при холецистэктомии из минидоступа – 138,7±14,6 минут. Проведенный анализ отражает влияние продолжительности операции и ее увеличения на повышение частоты развития раневых осложнений в послеоперационном периоде у пациен­тов, страдающих ожирением (r = 0,64).

Учитывая остающийся до настоящего времени дискуссионным в литературе во­прос о расширении оперативного доступа при выполнении холецистэктомии из минидоступа, мы провели анализ средней продолжительности оперативного вме­шательства между группами пациентов, которым выполнялись различные спо­собы вмешательства. Отмечено, что средняя продолжительность холецистэкто­мии из минидоступа и последующем развитии раневых осложнений не имеет зна­чимого отличия от продолжительности открытой холецистэктомии с неосложнен­ным течением послеоперационного периода (р>0,001).

Уменьшение количества послеоперационных осложнений при выполнении холе­цистэктомии из минидоступа по сравнению с открытой холецистэктомией, по на­шему мнению, обусловлено: сокращением продолжительности операции, мень­шей операционной травмой, возможностью ранней активизации пациента.

Таким образом, проведенное исследование выявило преимущества малоинвазив­ных методик у пациентов с сопутствующим ожирением и позволяет рекомендо­вать выполнение холецистэктомии из минидоступа у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, что позволит уменьшить риск развития послеоперационных, в т. ч. раневых, осложнений у данного контин­гента больных.

^ Чикотеев С. П., Корнилов Н. Г., Елисеев С. М., Прокопьев М. В., Щапов В. В.
Научный центр Реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, г. Иркутск
^

МИНИДОСТУПНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В настоящее время в мире более 90% холецистэктомий являются уделом мини­инвазивной хирургии, наиболее часто выполняется лапароскопическая холе­цистэктомия.

Существует ряд ограничений к применению лапароскопической холецистэктомии: тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология; сопутствующая патоло­гия органов дыхания, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью; спаеч­ный процесс после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздние сроки беременности, что обусловлено опасностью создания абдоминальной компрессии у этой группы больных. Частота конверсий с переходом на срединную лапаротомию при остром холецистите уве­личивается до 10 раз.

За последние 4 года нами выполнено 529 операций с применением миниинвазив­ных технологий. Было выполнено 336 лапароскопических холецистэктомий и 193 операции из минидоступа. Из них у 61 пациента (31,6%) имелись следующие ог­раничения к применению лапароскопии: патология органов дыхания с дыхатель­ной недостаточностью – 5 (8,1%); тяжелая сердечная недостаточность – 19 (31,1%); имплантированный электрокардиостимулятор – 5 (8,1%); спаечный про­цесс в области верхнего этажа брюшной полости после перенесенных ранее опе­раций – 30 (49,1%); третий триместр беременности – 2 (3,2%). Возраст пациентов: от 18 до 79 лет.

Осложнения после выполнения лапароскопической холецистэктомии, потребо­вавшие выполнения лапаротомии, – 6 (1,8%): желчеистечение из культи пузыр­ного протока – 1 (0,3%); кровотечение из культи пузырного протока – 3 (0,9%); диффузное кровотечение из ложа желчного пузыря – 1 (0,3%); коагуляционный некроз холедоха с разлитым желчным перитонитом – 1 (0,3%).

После холецистэктомии из минидоступа в 1 случае (0,5%) наблюдали коагуляци­онный некроз холедоха с желчным перитонитом. По количеству осложнений зна­чимых различий не было получено (Р2=0,2).

У восьми пациентов (2,4%) с острым калькулезным холециститом, когда выделе­ние элементов гепатодуоденальной связки представляло серьезные трудности из за имеющихся воспалительных изменений, продолжение лапароскопической холецистэктомии было невозможным, что потребовало перехода к срединной ла­паротомии. В то же время выполнение холецистэктомии из минидоступа даже при остром калькулезном холецистите не требовало перехода к срединной лапарото­мии.

По малотравматичности, косметическому эффекту, срокам госпитализации и реа­билитации в послеоперационном периоде холецистэктомия из минидоступа не ус­тупает лапароскопической. Кроме того, выгодно отличается низкой стоимостью расходных материалов и возможностью применения у пациентов, имеющих те или иные ограничения к лапароскопии.

Выполнение холецистэктомии из минидоступа считаем операцией выбора при тя­желой сердечно-сосудистой патологии; сопутствующей патологии органов дыха­ния, сопровождающейся дыхательной недостаточностью; наличии в анамнезе оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздних сроках беременности; остром калькулезном холецистите.

Чумаков А. А., Козлов С. В., Плюта А. В.,
Хорев А. Н., Малашенко В. Н., Шадрина В. Н.
Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль
^

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Острый калькулезный холецистит занимает сегодня одно из первых мест в струк­туре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Тради­ционное одноэтапное хирургическое лечение сопровождается большим количест­вом местных, общих осложнений и высокой летальностью, особенно в группе больных с высоким операционным риском. Поэтому в последнее время активно разрабатывается способы этапного малоинвазивного лечения острого холеци­стита.

Целью нашего исследования было проведение анализа осложнений после одно­этапных малотравматичных операций по поводу острого калькулезного холеци­стита (ОКХ), выполненных в срочном порядке, выработка сроков и оптимальной последовательности применения различных малоинвазивных методов лечения исследуемой патологии, определение оптимальных сроков и метода выполнения радикальных операций при многоэтапном лечении ОКХ.

В клинике факультетской хирургии ЯГМА с 1990 по 2004 гг. находилось на лече­нии 2592 больных ЖКБ и ее осложнениями. Из них по срочным показаниям при неэффективности консервативной терапии оперировано 338 с острым холецисти­том.

Для удобства проведения анализа все больные разделены на группы:

• 
  I группа – 94 больных, 52 из них выполнена холецистэктомия видеолапароско­пическим способом (ВЛХЭ) и 42 – из минидоступа (ХЭМД)
  
• 
  II группа – 112 пациентов, которым проводилась одномоментная тонкоигольная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ (ОТП).
  
• 
  III группа – 159 больным наложена транскутанная микрохолецистостомия под контролем УЗИ (ТМХС).
  

Показания к пункционным методам лечения ставили при отсутствии положитель­ного эффекта от интенсивной консервативной терапии, в отличие от показаний к холецистэктомии ставили не через 24–72 часа, а значительно раньше – в течение 10–18 часов от момента поступления больного в стационар.

Технические трудности и интраоперационные осложнения при выполнении холе­цистэктомии встретились у 69 (73,4%) из 94 больных и были связаны с кровоточи­востью тканей, выраженным плотным инфильтратом в области гепатодуоденаль­ной связки, рубцово-спаечного процесса в области желчного пузыря и желчных протоков. Жизнеопасные осложнения при ВЛХЭ во время и после операции диаг­ностированы у 4 (7,7%) больных, 3 (5,8%) из них потребовали релапаротомии че­рез сутки с момента выполнения первичной операции. Аналогичные осложнения при ХЭМД выявлены у 2 (4,8%). Все они были устранены во время первичной операции. У 1 (2,4%) больной для устранения осложнения пришлось перейти на лапаротомный доступ, релапаротомий не было. Ни один больной после ВЛХЭ и ХЭМД не погиб. Необходимо отметить, что выполнение операции из минидоступа имеет преимущества перед ВЛХЭ: работа хирурга при прямом визуальном изо­бражении, возможность пальцевой ревизии желчного пузыря, а во многих случаях и гепатодуоденальной связки, выполнение операции может идти не только от шейки, но и от дна. Все вышеперечисленное существенно облегчает операцию и значительно снижает риск тяжелых жизнеопасных осложнений, но все же возмож­ность их возникновения даже при ХЭМД остается высокой и напрямую зависит от квалификации хирурга.

Поэтому нами проведен анализ осложнений при многоэтапном лечении острого холецистита.

Из 112 больных после ОТП явления воспаления удалось купировать у 82 (73,2%), причем у 8 пункция выполнялась дважды и у 1 – трижды. После манипуляции от­мечено 1 (0,9%) осложнение – кровотечение в желчный пузырь. Выполнена холе­цистэктомия. Выздоровление. Еще 3 больным при отсутствии эффекта от ОТП выполнена холецистэктомия из минидоступа. Осложнений и летальных исходов не было.

27 (24,7%) больным при отсутствии эффекта от ОТП следующим этапом наклады­вали ТМХС.

Из 159 больных III группы (в том числе 27 после ОТП) после ТМХС явления вос­паления удалось купировать у 147 (97,3%). У 3 (2,0%) пациентов в послеопераци­онном периоде развился желчный перитонит, у 1 (0,7%) больного купировать вос­паление не удалось. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия. У 1 (0,7%) паци­ента – кровотечение в желчный пузырь, которое удалось остановить консерватив­ными мероприятиями. Всего осложнения отмечены у 5 (3,3%). От других причин умерло 5 (3,3%) больных. Общее число летальных исходов 8 (5,3%). Необходимо отметить, что сравнивать летальность I группе с II и III не представляется возмож­ным, так как для одноэтапного лечения отбирались больные без выраженной со­путствующей патологии, в другие группы такого отбора не было.

После купирования воспаления радикальные операции во II и III группах удалось выполнить 132 больным. Из 49 больных в сроки от 1 до 1,5 месяцев от выполне­ния тонкоигольной пункции оперировано 14 (28,6%) больных. У 8 (57,1%) из них в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялся выра­женный плотный инфильтрат, который значительно затруднял оперативное вме­шательство. У 1 больного при холецистэктомии из минидоступа дифференциро­вать пузырную артерию не удалось. После ее пересечения без перевязки воз­никло профузное кровотечение, что потребовало расширения минидоступа. Летальных исходов не было. Остальные 35 (71,4%) больных оперировано после 2 месяцев от момента тонкоигольной пункции. Инфильтративные изменения в об­ласти шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялись у 4 (11,4%) пациентов.

Из 83 пациентов, в сроки от 1 до 1,5 месяцев от момента наложения микрохоле­цистостомы оперировано 12 больных. Из них у 9 (75%) в области гепатопанкреа­тодуоденальной зоны имелся выраженный инфильтрат. 71 (85,5%) пациент II группы оперирован через 2 месяца и более после наложения микрохолецисто­стомы. В области гепатодуоденальной связки воспалительный инфильтрат сохра­нялся у 18 (25,4%) больных. Технические сложности во время операции возникли только у больных с инфильтративными изменениями. Жизнеопасных осложнений не было.

Таким образом, наиболее сложной в техническом исполнении при выраженных инфильтративных изменениях в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки является видеолапароскопическая холецистэктомия. Она сопровождается наибольшими трудностями и высоким процентом жизнеопасных осложнений. Значительно проще выполнение холецистэктомии из минидоступа. Но для обеих вышеуказанных операций требуется высокая квалификация хирурга, а для вы­полнения ВЛХЭ еще и специальная подготовка со специфическими навыками. Поэтому при остром холецистите предпочтительнее выполнение многоэтапного лечения, которое нужно начинать с одномоментной тонкоигольной пункции желч­ного пузыря под контролем УЗИ. При неэффективности ОТП следующим этапом показано наложение микрохолецистостомии под контролем УЗИ. Эти манипуля­ции и операции не требуют специфической подготовки хирурга, высокоэффек­тивны для купирования острого воспаления желчного пузыря, сопровождаются минимальным количеством осложнений. Радикальные операции в плановом по­рядке предпочтительнее выполнять не ранее чем через два месяца после инст­рументального купирования острого холецистита. За это время в большинстве случаев воспалительно-инфильтративные изменения в желчном пузыре и его шейке рассасываются, а операция сопровождается минимальным количеством трудностей и осложнений. При наличии предположений об инфильтрате в об­ласти желчного пузыря и гепатодуоденальной связки предпочтительнее выполне­ние операции из минидоступа.

Шулутко А. М., Ветшев П. С., Агаджанов В. Г.
ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
^

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ – КАК «ЗЕРКАЛО» ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОПЕРАЦИЙ ИЗ МИНИДОСТУПА С КОМПЛЕКТОМ ИНСТРУМЕНТОВ «МИНИ-АССИСТЕНТ»

С 1994 по 2004 гг. последовательно и без предварительного отбора оперировано 1887 больных острым деструктивным калькулезным холециститом. Подавляющее число пациентов – лица среднего и пожилого возрастов с субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Большинство пациентов оперированы в сроки от 24 до 72 часов. 98,3% больных оперированы из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Приемы оперирования из минидо­ступа практически не отличаются от традиционных. 1,7% переходов в трансрек­тальную лапаротомию были связаны с кровотечением из пузырной артерии и из ложа желчного пузыря в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса. Практически во всех случаях переходов к трансректальной лапаротомии время от начала заболевания составило более трех суток. Из существенных интраопе­рационных осложнений следует отметить один случай электротравмы общего желчного протока.

Средняя длительность холецистэктомии из минидоступа составила 59,8±2,4 мин.

Послеоперационная летальность составила 0,15% (3 пациента).

Послеоперационный период протекал аналогично другим операциям малого дос­тупа.

Хорошая переносимость операции пациентами пожилого и старческого возраста позволила практически отказаться от двухэтапного метода лечения в «угрожае­мой» группе пациентов.

При относительной дешевизне, методика, сочетая в себе достоинства видеолапа­роскопических операций, сохраняет особенности «открытых» операций, не тре­бует длительного обучения и позволяет, при необходимости, выполнить весь объем интраоперационных исследований ОЖП и быть реализованной практиче­ски при всех формах ЖКБ.