Ортопедическая неврология

с учетом интересов клинициста. Мы опускаем данные по анатомии краниоцер-викального перехода, превосходно описанные в статье J.Dvorak в книге H.-D.Wolff (Hrsg., 1988). Многие детали ко­стных структур шейного отдела позвоночника, в особенно­сти те из них, которые окружают спинной мозг и корешок, могут быть определены на рентгенограммах почти так же точно, как на препарате (рис. 2.6).

20

Ортопедическая неврология. Синдромология
























Рис. 2.7. Форма и направление суставных плоскостей в различных отделах позвоночника (по M.Med, 1975).

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

21


Тела шейных позвонков, в отличие от того, что наблюда­ется в поясничном и грудном отделах, отделены друг от дру­га диском не на всем протяжении. В боковых частях тела по­звонков вытянуты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому на прямой рентгенограмме тело каждо­го позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом ниже­лежащего позвонка. Вытянутые края тел позвонков называ­ются полулунными или крючковидными (когтистыми) (рте. uncinatus), или, по J.Fraser(1958), нейроцентральными отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — су­став (Luschka Н., 1858) — было названо Trolard (1898) унко-вертебральным сочленением. Вертикальный размер межпо­звонковых дисков вблизи унковертебральных сочленений уменьшается. Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сустав покрыт капсу­лой. Некоторые авторы (Rathcke F., Tondury J., 1944; Bartschi-Rochaix W., 1949; Frykholm R., 1951) не считают это образование суставом и называют его унковертебральной щелью. W.Wassilew (1965) проследил его развитие как в он­тогенезе (оно почти не встречается до 20-летнего возраста), так и в эксперименте, заключив, что оно образуется вслед­ствие воздействия определенных статико-динамических нагрузок. Мы исследовали позвоночники некоторых жи­вотных: крючковидных отростков не оказалось у собаки, тигра, медведя, они слабо развиты на позвонках обезьяны из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточ­но развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у животных, для которых характерно вертикальное положение туловища и шеи и большая ее по­движность: у мартышки Шмидта, орангутанга, гориллы. Интересно, что, будучи слабо выраженными у некоторых обезьян из группы наземных четвероногих, крючковидные отростки у кенгуру мало чем отличаются от подобных обра­зований у высших обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков явля­ется наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответст­вующего поперечным отросткам других уровней, здесь име­ется и передний бугорок отростка — рудимент ребра. Меж­ду передним и задним бугорками отростка расположено по­перечное отверстие, foramen processus transversi, через кото­рое проходит позвоночная артерия. Артерия окутана симпа­тическим нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечные отверстия проходят также позвоночные вены.

На снимке шейного отдела позвоночника в боковой про­екции хорошо определяются тела позвонков. Рентгенопро-зрачные пространства между ними соответствуют дискам. На заднюю часть тела накладывается тень поперечного от­ростка в форме подковы, открытой кверху. Передняя часть этой полудуги соответствует переднему бугорку отростка, задняя часть дуги — заднему бугорку. При условии правиль­ной укладки линия заднего бугорка отростка сливается с задним краем тела. Счет позвонков на рентгенограммах принято производить сверху вниз, пользуясь ориентиром — телом и зубом аксиса (Си), а также остистым отростком его, являющимся наиболее крупным. На 2 мм кпереди от перед­ней поверхности его зуба расположена задняя поверхность передней дуги атланта. Вместе с ее бугорком передняя дуга атланта расположена позади ветвей нижней челюсти. Зад-

няя дуга атланта видна под чешуей затылочной кости. Верх­ний шейный уровень, начиная от шейно-затылочных суста­вов и кончая нижней замыкающей пластинкой аксиса, — особая часть позвоночника. Она характеризуется отсутстви­ем межпозвонкового диска, наличием срединного атланто-аксиального сустава Крювелье, особым положением дугоот-ростчатых суставов Cmi впереди, а не позади позвоночной артерии, своеобразным мышечным воротником и пр. Все это объясняет и особые клинические проявления при пато­логии этого отдела (Попелянский А.Я., 1978; Wolff H.-D., 1988). Тела остальных шейных позвонков по форме прибли­жаются к кубикам, размер которых равномерно увеличива­ется в каудальном направлении.

О наличии физиологического лордоза судят по дугооб­разной линии задних краев тел. Она не должна быть уступо­образной. Позади этой дугообразной линии и до линии ос­нований остистых отростков — проекция позвоночного ка­нала. В этой области на снимке видны как дужки позвон­ков, так и суставные отростки. Последние по форме напо­минают ромбы, причем передний верхний угол ромба ни­когда в норме не заходит за линию заднего края тела (KovacsA., 1956). Между тенями суставных отростков видны направленные несколько косо суставные щели. При точной укладке проекции симметричных суставных отростков и су­ставных щелей совпадают.

Суставные поверхности различны по своей форме (рис. 2.7). В среднешейном отделе они более плоские, в ни­жне- и верхнешейном выглядят секторами цилиндра (Med M., 1975).

Остистые отростки в основании своем граничат в форме вогнутой кзади линии с тенью дужек. По размерам самым мощным является отросток Си, самым длинным — отрос­ток Суп.

При анализе снимков в боковой проекции для невропа­толога особо важны следующие отношения рентгеновиди-мых костных образований с рентгеноневидимыми нервны­ми и другими мягкими структурами. На шейном уровне представляется возможным довольно точно определить са­гиттальный размер позвоночного канала (см. рис. 2.6). Для измерения его проводится линия между задне-нижним углом тела позвонка и самой передней частью линии, огра­ничивающей дужку и остистый отросток. Этот диаметр на уровне Cy-Cvi в норме не должен быть меньше 12 мм (Lindgren Е., 1937; Boijsen Е., 1954; Wolf В. etai, 1956). Следу­ет, естественно, учитывать стандартное фокусное расстоя­ние и расстояние объекта от пленки во время рентгеногра­фии. Отношение сагиттальных размеров канала и тела по­звонка оценивают с помощью цервикального коэффициен­та М.Н.Чайковского (1967). В норме он не превышает 1-1,2.

Об отношении костных образований с корешками по профильной рентгенограмме судить трудно, т.к. ось отвер­стия, через которое проходит корешок, имеет косое направ­ление. Все же следует помнить, что задней границей его яв­ляется межпозвонковый сустав, главным образом верхний суставной отросток, т.е. передний угол того ромба, каким на снимке представляется суставной отросток. На рентгено­грамме в задней прямой проекции два верхних шейных по­звонка прикрыты проекцией тела нижней челюсти (для по­лучения соответствующего изображения снимки делаются в положении лежа с раскрытым ртом). Остальные пять по­звонков изолированно прослеживаются лишь соответствен-

^ Ортопедическая неврология. Синдромология
















Рис. 2.8. Варианты proc. uncinatus по форме и расположению относительно тела позвонка: а-д — вид сверху. Варианты направления отро­стков в сторону по отношению к телу позвонка, когда они угрожают расположенным латеральнее позвоночным артериям (а, г, частично д), в стороны и кзади, когда они угрожают корешкам (в); е, ж — вид сзади: е — вариант «крыши» — отросток, заостренный кверху, при появлении разрастаний, располагаясь далеко от артерии, долго не угрожает ей; ж — вариант «стенки», угрожает артерии уже при незна­чительных разрастаниях.

но телам позвонков, корням дуг и остистым отросткам. Проекции суставных и поперечных отростков сливаются. Поэтому пользуются термином «боковые массы шейного отдела позвоночника» условно, как рентгеноанатомичес-ким понятием (Майкова-Строганова B.C., 1952). На рентге­нограмме в задней прямой проекции тело позвонка прибли­жается по форме к прямоугольнику. Хорошо контурируется вогнутость верхней поверхности тела — по бокам поднима­ются кверху крючковидные отростки. Контуры замыкаю­щих пластинок весьма четки как на вогнутой краниальной, так и на слегка выпуклой каудальной поверхностях тела. Между телами определяются рентгенологически прозрач­ные области дисков, высота которых по направлению к крючковидным отросткам уменьшается. При сохранности нормального лордоза нет резкого различия в высоте дисков, а при отсутствии сколиоза высота дисков справа и слева одинакова. Все же о высоте дисков лучше судить по про­фильной, а не по прямой рентгенограмме. На фоне тел по­звонков видны остистые отростки. При правильной уклад­ке у здоровых людей все остистые отростки расположены в средней плоскости на фоне воздушного столба трахеи. Расстояние между всеми остистыми отростками одинаково. Корень дужки с каждой стороны проецируется ниже крюч-ковидных отростков и чуть в сторону от них. Он представля­ется в виде кружка. Чаще хорошо виден лишь внутренний край корня дужки в форме четкого полуовала.

Расположенные латерально от корней дужек попереч­ный и суставной отростки проецируются в виде сплошной

неоднородной массы с волнистыми контурами (упомяну­тые выше боковые массы). Верхушки поперечных отрост­ков все же нередко выходят за эту волнистую линию. Осо­бенно это относится к отросткам Суц, которые всегда боль­ше, а часто значительно больше вышележащих поперечных отростков. Поэтому от данного позвонка удобно вести счет шейных позвонков снизу вверх. Определению VII шейного позвонка помогает также то, что под ним расположен I грудной позвонок с его огромными поперечными отрост­ками и ребрами. Суставные щели межпозвонковых суставов при правильной укладке и среднем физиологическом поло­жении шеи на прямой рентгенограмме не видны и выявля­ются лишь при гиперлордозе.

Позвоночный канал на задней прямой рентгенограмме легко реконструируется на фоне тел и межпозвонковых дис­ков и ограничен внутренними краями корней дужек. Изме­рение ширины канала, по C.Elsberg и С.Dyke (1934), не представляет трудности (см. толстую линию в области тела L/унарис. 2.4).

Позвоночная артерия проходит через отверстия попе­речных отростков, которые не определяются на заднем пря­мом снимке. Артерия реконструируется вдоль боковых масс от Cvi и выше. Проведенное нами изучение костных препа­ратов 62 позвоночников показало, что внутренний край по­перечного отверстия соответствует линии наружной по­верхности тела позвонка. Иными словами, позвоночная ар­терия почти вплотную примыкает к телу позвонка, здесь ее ориентировочно и следует реконструировать.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 23

Для клинициста имеет значение также тот факт, что сте­пень наклона крючковидного отростка внутрь бывает раз­личной. Наиболее часто наружный скос отростка покатый (форма «крыши», рис. 2.8е). Но мы видели препараты, на ко­торых при отсутствии дистрофических изменений позвонка наружная поверхность отростка стоит отвесно (форма «стен­ки», рис. 2.8 ж). В этом случае уже небольшое направленное кнаружи разрастание вершины отростка, т.е. верхнего края «стенки», вызывает деформацию позвоночной артерии.

Для рентгенологической оценки состояния межпозвон­ковых отверстий шейного отдела позвоночника важно учи­тывать их особенности на данном уровне. В поясничном и грудном отделах оси этих отверстий расположены фрон­тально, отверстие хорошо определяется на боковой рентге­нограмме. Сверху и снизу отверстие ограничено вырезками корней дужек смежных позвонков, сзади — передней час­тью межпозвонкового сустава, спереди — задним краем диска и прилегающими частями позвонков. На шейном уровне впереди отверстия вместо диска расположено унко-вертебральное сочленение. За счет патологических разрас­таний составных частей унковертебральных сочленений ча­ще всего происходят сужение отверстия и компрессия ко­решка. Ось отверстия на шейном уровне проходит не во фронтальной, а в косой плоскости. Поэтому для выявления отверстий необходимы снимки в косой проекции (в 3/4) от­дельно для правой и левой сторон (см. рис. 2.6а). При этом следует учесть, что межпозвонковые отверстия Cvi-vn и Cy-vi открыты вперед и в сторону больше, чем на 45° (Hadley J., 1951). Т.к. вертеброневролога чаще всего интере­суют нижнешейные межпозвонковые отверстия, мы пред­почитаем такую укладку, выявляющую отверстия, открытые почти в сторону, т.е. укладку, близкую к применяемой для бокового снимка. Больной лежит на исследуемом боку. Го­лова остается в том же положении, как и при укладке для боковой рентгенограммы. Верхнее при данном положении плечо наклоняется вперед на 25-30°. При вертикальном по­ложении кассеты можно производить снимки в положении больного сидя. Центрировать луч следует на область нижне­шейных позвонков или на угол нижней челюсти соответст­венно позвонку CIV. Рекомендуется слегка наклонить тубус с учетом, что отверстия направлены вниз на 10°.

На снимке в косой проекции состояние тел позвонков и дисков хуже поддается анализу в силу особенностей хода лучей. На тела и диски накладываются тени суставных отро­стков другой стороны с их рентгенологическими щелями и корнями дуг. Зато суставные отростки исследуемой сторо­ны видны хорошо. Изображение их дает представление не только о частях, направленных в сторону межпозвонкового отверстия, но и о латеральной части сустава. Эти данные могут оказаться полезным дополнением к боковым и пря­мым снимкам при оценке состояния суставных отростков и межпозвонковых суставов.

Наиболее значимыми деталями снимка, однако, являют­ся межпозвонковые отверстия, которые приближаются по форме к овалу с более длинным вертикальным размером (Spurting G., Scowille W., 1944; БурдейГ.Д., 1966), иногда к тра­пеции с закругленными краями. Это разнообразие не пре­пятствует основному звену рентгеноанатомического анали­за, т.е. выяснению возможного сужения горизонтального ди­аметра отверстия за счет внедрения в него разрастаний со стороны унковертебрального или, реже, межпозвонкового

суставов. Следует помнить, что с годами площадь межпо­звонкового отверстия уменьшается и у практически здоро­вых людей, больше всего на уровне Cv-vi (Бурдей Т.Д., 1966).

На рентгенограмме позвоночника здорового человека у той части отверстия, которая ограничена телами позвон­ков, прослеживается щель унковертебрального сустава.

В этом месте линия окружности межпозвонкового отвер­стия прерывается: щель унковертебрального сустава выгля­дит перемычкой между межпозвонковой щелью и межпо­звонковым отверстием. Снизу эта перемычка ограничена направленным вверх заострением крючковидного отростка, сверху — противолежащей фасеткой унковертебрального сустава, т.е. нижним краем тела противолежащего позвонка. Эти образования в норме не выдаются в область отверстия, как и верхние суставные отростки или какие-либо разраста­ния межлозвонкового сустава. Негустые тени дужек, накла­дывающиеся на область межпозвонковых отверстий, не принимаются во внимание при рентгеноанатомическом анализе снимка шейного отдела позвоночника в косой про­екции. Желтая связка, как уже упоминалось, отсутствует в промежутке между дугами атланта и аксиса. Аналогичные образования между этими дугами называются атланто-ак-сиальной мембраной. Между мембраной и задней поверх­ностью суставного отростка остается отверстие, пропускаю­щее второй шейный нерв. Существует группа связок между затьшочной костью и 1-Й шейными позвонками, которая вместе со специальными суставами этой области способст­вует подвижности головы.

При выключении разгибателей шеи в детском возрасте шейный лордоз в последующем не образуется. У новорож­денного позвоночный столб почти прямой. Шейный лордоз формируется под влиянием сокращения затылочных и лест­ничных мышц и тяжести головы (Сеченов И.М., 1906; Нико­лаев Л.Н., 1960 и др.). Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка Civ. На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Ястребо­ва П.А., 1954). Поперечное же сечение канала максимально на уровне Си, что определяется мышечной тягой. Она дейст­вует на дужки в области остистых отростков (самый крупный отросток — Си). При этом процессе образования лордоза те­ла позвонков смещаются вперед, а дужки отклоняются кра-ниально, что увеличивает передне-задний отдел позвоноч­ного канала (Малиновский К.Н, 1911; Сперанский А.Ф., 1926). В момент сильного наклона головы вперед задние мышцы шеи больше не удерживают позвоночник (Matiash H., 1956). При этом вся сила направляется на задние продольные и желтые связки, а передние части нижних шейных дисков подвергаются резкому сдавливанию. Указанные диски — точки опоры рычага первого рода, длинное плечо которого еще более удлиняется при наклоне головы вперед. Это плечо включает шею и голову, вес которых не представляет боль­ших абсолютных цифр. Поэтому некоторые авторы считают, что нагрузки на шейный отдел позвоночника меньше, чем на поясничный. Однако в этих расчетах не учитывались от­носительно меньшая площадь шейных дисков и давящий на них вес плечевого пояса, поскольку верхняя порция трапе­циевидной мышцы прикреплена к шейным позвонкам. При соответствующих расчетах на см2 площади диска, при­веденных в работе Н.Matiash, нагрузка на диск Ly-S| состав­ляет 9,5 кг/см2, а нагрузка на диск СугСуп — И ,5 кг/см2. Та­ким образом, в наиболее подвижном нижнешейном отделе

24

^ Ортопедическая неврология. Синдромология


позвоночника развивается самое значительное давление на диски. Для компенсации создающихся напряжений на этом уровне, в отличие от поясничного отдела, губчатое вещество позвонков состоит не из вертикальных пластинок, а из гори­зонтальных, что обеспечивает лучшее сопротивление не только статическим, но и динамическим нагрузкам.

2.1.3. Грудной отдел позвоночника, грудная клетка

Скелет грудной клетки, как известно, образуют грудной отдел позвоночника, ребра и грудина. В последней различа­ют рукоятку, тело и мечевидный отросток. Ключичные вы­резки рукоятки (место сочленения с ключицами) находятся в ее верхне-наружной части. В нижне-наружной же части рукоятки, в месте соединения ее с телом грудины, подобные вырезки меньших размеров служат для сращения с хрящом I ребра (здесь сустава нет). Ниже располагаются такие же вырезки для II-VII ребер, причем VII пара ребер прикрепля­ется в месте соединения тела грудины с мечевидным отрост-

ком. Суставные сумки грудино-реберных суставов укрепля­ются передними и задними лучистыми грудино-реберными связками. Они соединяются со связками противоположной стороны, образуя фиброзную оболочку грудины. Фиброз­ной тканью соединяются между собою и реберные хрящи на уровне Ту-Тк, а также хрящи IX и X ребер. Таким образом с грудиной соединяются хрящи 7 истинных ребер (6 из них — в виде суставов), остальные 5 называются ложными. Их хрящи не подходят к грудине, каждый из них прикреп­ляется к хрящу вышележащего ребра. Хрящи XI и XII ребер совсем не достигают подреберья и лежат свободно в мыш­цах брюшной стенки. Эти ребра называются колеблющи­мися. Их головки сочленяются с телами одноименных по­звонков. Каждая из головок остальных ребер сочленяется не с одним, а с двумя смежными позвонками — позвоночно-реберный сустав (по новой терминологии — сустав головки ребра). Узкое место перехода тела ребра в его головку назы­вается шейкой. На границе шейки с телом ребра у 10 верх­них ребер имеется бугорок ребра с суставной поверхностью. Последняя сочленяется с суставной ямкой поперечного от-























Рис. 2.9. а — скелет грудного сегмента: 1 — суставная ямка поперечного отростка; 2 — суставная поверхность бугорка ребра; 3 — шейка ребра; 4 — тело позвонка; 5 — головка ребра; 6 — вырезка ребра в грудине; 7 — тело грудины; 8 — реберный хрящ; 9 — передний конец ребра; 10 — угол ребра; 11 — бугорок ребра; 12 — поперечный отросток; б — схема рентгенограммы грудного отдела позвоночника: I — верхнегрудной отдел в прямой проекции: косая стрелка — артроз сустава бугорка ребра; горизонтальная стрелка — артроз сустава головки ребра; II — шейно-грудной отдел в боковой проекции; III — нижнегрудной отдел в боковой проекции.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

25


ростка соответствующего позвонка — это поперечно-ребер­ный сустав (сустав бугорка ребра). Щель сустава бугорка ре­бра расположена почти сагиттально, т.е. в благоприятных проекционных условиях. Эти и другие соединения истин­ных ребер показаны нарис. 2.9 (см. также рис. 2.7). Толщи­на ребер и расстояние между ними в зародышевом периоде определяются толщиной межреберных нервов. Согласно механизму H.Holtzer (1952), «межреберные нервы держат ребра на расстоянии» (см. ниже механизм стеноза позвоноч­ного канала). Ребра и нервы при этом составляют «решетча­тую сеть» (Blach-Schmidt Е., 1960;Леонтюк А.С., 1969; см. ни­же концепцию M.Roth, 1985). Грудные позвонки обнаружи­вают некоторые особенности сравнительно с шейными и поясничными. Тела их выше шейных и высота увеличива­ется по направлению к шейным позвонкам. Они относи­тельно более вытянуты в сагиттальном направлении срав­нительно с позвонками соседних отделов. Во фронтальной же плоскости тела позвонков нешироки, соответственно ближе расположены и корни (ножки) дуг позвонков: фрон­тальный диаметр позвоночного канала здесь меньше, чем в шейном и поясничном отделах. Согласно данным С.Г.Юмашева (1969), производившего измерения позвоноч­ного канала на трупах, и Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмурато-ва (1982), пользовавшихся для тех же целей эпидурографи-ей, фронтальный диаметр от Ту расширяется по направле­нию книзу с 14,2 до 14,7 мм.

Судить о размерах позвоночного канала и межпозвонко­вых отверстий целесообразнее по результатам спондило-, томо-, контрастно-рентгенологических и ЯМР исследова­ний (см. ниже).

Суставные щели в шейном отделе расположены во фрон­тальной, наклоненной вперед плоскости, приближаясь к горизонтальной, в поясничном — в сагиттальной. В груд­ном отделе по направлению сверху вниз имеет место неко­торое смещение суставной щели из фронтальной плоскости с приближением к сагиттальной. Суставные отростки рас­полагаются почти вертикально, суставные поверхности верхних суставных отростков обращены кзади, нижних — кпереди. Как и в шейном отделе, суставы здесь относятся к разряду плоских малоподвижных — амфиартрозов. Легкая вогнутость щели обращена вперед, что вообще характерно для суставов в зоне кифоза (Med M., 1975). Межпозвонко­вые отверстия имеют форму овала. Рентгенограммы верх­них грудных позвонков в боковой проекции производятся с подкладыванием под голову руки, согнутой в локтевом су­ставе. Центральный пучок лучей направляется на надклю­чичную ямку. Для выполнения той же рентгенограммы средних и нижних грудных позвонков лучевой пучок на­правляется на VII-VIII позвонки, руки исследуемого подня­ты кверху.

Рентгенограммы в прямой задней проекции, во избежа­ние проекционных наложений элементов плечевого пояса, следует делать отдельно для верхних и отдельно для нижних грудных позвонков. Для выявления суставов головок ребер поворачивают больного на 7-10° в снимаемую сторону — приподнимают здоровый бок. D.Hohman (1969) рекоменду­ет снимки под углами от 10 до 45°. Рентгеноанатомический анализ рентгенограммы в боковой проекции затруднен из-за проекционных наложений элементов ребер. Тень позво­ночника очерчивается резче при глубоких дыхательных дви­жениях — из-за неясного изображения движущихся ребер.

Для выявления суставных щелей можно дополнительно сделать томограммы с глубиной срезов на 3-4 см выше пло­скости остистых отростков.

Корни (ножки) дуг, отходящие от задних поверхностей тел, ограничены верхними и нижними вырезками, располо­женными по вертикали границами межпозвонкового отвер­стия. За ними находятся верхние и нижние суставные отро­стки. Щели между ними почти отвесные, должны бы хорошо просматриваться в данной проекции. Но этому, как упомя­нуто, препятствуют проекционные наложения теней ребер. Суставные отростки сзади ограничивают межпозвонковое отверстие. В условиях тех же проекционных наложений пло­хо дифференцируются остистые отростки, из-за чего с тру­дом просматривается и задняя граница позвоночного кана­ла. В грудном отделе позвоночника суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, укреплены тонкими сумка­ми: связкой бугорка ребра (идет от бугорка ребра к верхушке поперечного отростка) и тремя реберно-поперечными связ­ками, в том числе верхней и латеральной. В капсулах суста­вов описывают небольшие карманы и менискоидные выпя­чивания в суставную полость (Hohman D., 1968). Вывих в су­ставах, в силу их прочного укрепления связками, по мнению R.Fick (1911), невозможен. Зато капсулы межпозвонковых суставов претерпевают деформацию, растягиваются при сдвиге смежных позвонков. В.В.Гонгальский (1990) показал на экспериментальных моделях и на спондилограммах лю­дей, что при вращательном смещении смежных позвонков (при подвывихе) суставная межпозвонковая щель расширя­ется, зияет. Распределение щелей дугоотростчатых (межпо­звонковых) суставов в верхнегрудном отделе ближе к косо-фронтальным плоскостям шейных суставных поверхностей. Чем ниже уровень грудного ПДС, тем ближе плоскости сус­тавных щелей к сагиттальным поверхностям поясничных су­ставных отростков. За счет грудного отдела осуществляется преимущественно сгибание позвоночника, т.к. траектория движения шейного и поясничного отделов при этом меняет­ся в направлении их выпрямления. В нижнегрудном отделе позвоночника достигается наибольший размах его боковых движений. Верхнегрудные же отделы с их реберными креп­лениями — относительно фиксированный штатив для по­движного шейного отдела.

Что касается функции позвоночного столба как целого, то некоторые данные биомеханики и физиологии будут из­ложены после описания его мышц и при обсуждении верте-брального синдрома. Изгибы позвоночника, включая пояс­ничный и шейный лордозы, развиваются к 5-6 годам, и по ме­ре их закрепления меняется форма дисков. У новорожден­ных высота дисков одинакова спереди и сзади, у взрослых они приобретают клиновидную форму (Иваницкий М.Ф., 1940). На поясничном уровне клиновидность больше выра­жена в нижних сегментах, а большая высота клина обраще­на кпереди. По данным R.Fick (1911). средняя высота тел поясничных позвонков почти одинакова (25-28 мм), высота же дисков нарастает в каудальном направлении. В пятом диске передняя высота больше, чем задняя, в среднем на 9 мм. Такая форма является не причиной изгибов, а их след­ствием: изгибы развиваются в онтогенезе под влиянием раз­личных факторов, в первую очередь мышечной тяги. По мнению M.Roth (1985), кифоз — остаток зародышевой позы, лордоз — следствие диссоциации в темпе роста нерв­ных и костных позвоночных структур.

26

^ Ортопедическая неврология. Синдромология


Таблица 2.1 Средний объем движений поясничного и шейного