Книга предназначена для врачей хирургических сп�

^ Как развивать мануальную технику


Первые годы обучения в медицинском институте даются студенту не только для получения образования. За это время он получает возможность достаточно хорошо присмотреться к преподаваемым медицинским дисциплинам с тем, чтобы к окончанию пятого курса суметь выбрать свою будущую специальность.

Субординатура - это уже первые шаги студента непосредственно к выбранной специальности.

Итак, все сомнения и колебания преодолены, и вы приняли решение стать хирургом или, по крайней мере, попытаться стать им. По довольно точным сведениям, которыми я располагаю, к нам в субординатуру по хирургии из года в год поступают многие студенты, которые до этого момента не проявляли видимого интереса к выбранной специальности. Они не участвовали в работе научного кружка по хирургии, не посещали заседания хирургического, общества, не принимали участия, даже пассивного, в дискуссиях и беседах по хирургическим проблемам, которые организовывала кафедра. Говорю я об этом совсем не для тоге, чтобы осудить таких субординаторов. Скорее всего, решение было принято ими в самый последний момент. Хотелось бы только думать, что все предшествующее время они все-таки упорно размышляли о своей будущей специальности.

Так или иначе, теперь для всех субординаторов мне нужно дать совет, с чего начинать свое, сейчас уже чисто хирургическое, образование. Увы, советы будут звучать слишком банально. Читать, учиться, тщательно работать с больным, воспитывать необходимые черты характера, овладевать хирургическим ремеслом и, пожалуй, самое главное, постоянно размышлять о том, что ты узнал, увидел и перечувствовал за каждый день.

О многом из этого я уже успел сказать раньше, а вот о методах овладения хирургическим ремеслом речи еще не было. Вместе с тем, это для хирурга один из наиболее важных пунктов профессионального образования.

Человеческая рука - величайшее создание природы, даже если это самая неотесанная грубая рука. Что же можно тогда сказать о руке музыканта, фокусника, ремесленника или хирурга - это же просто чудо мироздания! И для того, чтобы появилось такое чудо, нужны не только врожденные качества человека, ему необходимо постоянно и упорно свою руку учить и тренировать.

Вспомните первую собственную ассистенцию, неловкие руки, из которых вываливаются инструменты, постыдное неумение расстегнуть замок кремальеры и снять кровоостанавливающий зажим, огромные "усы", остающиеся после срезания вами лигатур, постоянно расходящиеся края раны при попытке завязать узел и многие другие огрехи.

Когда я впервые в качестве хирурга пришел в операционную, то единственный подарок, который я получил от старшей операционной сестры (а она славилась не только богатым опытом, но и своей скупостью) был старый кровоостанавливающий зажим Пеана и совет постоянно носить его в кармане и работать с ним. Надо сказать, что этот ценный совет я исполнял чрезвычайно добросовестно. Научился открывать и закрывать зажим всеми пальцами правой и левой руки, в любом его положении.

В клинике тогда работал хирург, переехавший в Екатеринбург из недавно присоединенного г. Львова и показывавший нам чудеса европейской хирургической техники. Он посоветовал мне постоянно тренировать пальцы, собирая рассыпанные спички попеременно двумя различными пальцами, при этом складывать их в ладонь, где удерживать другими пальцами, научил вязать "морские" узлы пальцами одной руки и только с помощью инструментов. Он же наглядно продемонстрировал нам то, из чего складывается красивая и экономная работа хирурга. Оказалось, что движение, выполняемое лишь одним пальцем, человек может осуществить разными путями. Для этого можно даже повернуть туловище или двигать плечом, предплечьем, кистью, но чтобы движение было экономным и красивым, нужно подвигать только пальцами. Точно так же следует приучиться там, где необходимое действие может быть осуществлено движением кисти, работать только кистью, а не предплечьем или даже плечом. Присмотритесь, как красиво и экономично работают руки у хорошего хирурга, он не размахивает руками, у него в движении только пальцы и кисти. Поэтому в первое время приучитесь постоянно контролировать движения своих рук, кстати, не только во время хирургической работы.

Первый год работы я занимался упражнениями для рук как одержимый. Это была крайне важно, т.к. после фронтового ранения у меня оставалось значительное нарушение чувствительности трех пальцев правой кисти, и я опасался, что хирургом мне не бывать. Усилия мои оказались не напрасны.

Через несколько месяцев я почувствовал, что пальцы и руки мои стали менее скованными и более ловкими, движения их приобрели плавность и стали экономными, пинцеты, крючки и другие хирургические инструменты я уже держал надежно.

Несомненно, подобные упражнения для пальцев и кистей особенно полезны для начинающего хирурга. Вместе с тем только постоянная хирургическая работа позволяет поддерживать приобретенную форму. Однако до сих пор даже в субординатуре по хирургии недопустимо мало внимания обращается на мануальную технику, а ведь ее будущий хирург обязательно должен развивать именно в. молодом возрасте, поскольку навыки, приобретенные в молодости, быстро усваиваются, долго не утрачиваются и легко восстанавливаются.

Овладение мануальной техникой, по-видимому, лучше начинать с завязывания лигатур. Вначале следует овладеть самой простой техникой - научиться быстро завязывать лигатуры морским узлом с помощью двух рук, постепенно укорачивая и укорачивая длину завязываемых нитей (рис. 1). Затем можно посоветовать, пользуясь тем же методом, научиться быстро завязывать самые тонкие нити, при этом не рвать их и следить за надежным завязыванием узла.

Только после того, как вы хорошо овладеете этим простым методом, можно переходить к более сложным, быстрым, удобным и экономным в хирургической работе. Технику вязания хирургических узлов с помощью пальцев только одной руки (при этом вторая рука лишь натягивает другой конец лигатуры) или технику вязания узлов с использованием инструментов объяснить словами довольно сложно, однако, внимательно рассмотрев рисунки 2 и 3, ее можно понять без особого труда.

И.Д. Муратов предложил способ вязания узлов, используя вообще только одну руку. Думаю, что проще, быстрее и надежнее узлы все-таки вязать двумя руками, однако во время операции могут встретиться ситуации, когда все руки хирурга и ассистентов будут заняты, тогда этот способ может пригодиться. Привожу здесь его так, как он описан автором.





Рис. 1.Завязывание "морского узла" двумя руками.





Рис 2. Связывание "морского узла" пальцами одной руки, когда вторая рука только натягивает один конец нити.





Рис. 3. Завязывание "морского узла" с помощью инструментов.


После проведения нити через оба края раны верхний конец нити удерживаем левой рукой (рис. 4а), а нижний - 1 и 2 пальцами правой руки. Создаем натяжение нити, после чего круговым движением правой кисти фиксируем конец нити в области межфалангового сустава 4 пальца (рис. 4б). После этого, опустив нижний конец нити, сгибаем 5 и 4 пальцы (рис. 4в). Таким образом, мы фиксировали конец нити. Имеющееся натяжение нити будет способствовать прочному затягиванию нити вокруг пальца. Это очень важный этап, так как без прочной фиксации нити завязать узел не удастся. После этого верхний конец нити фиксируем 1 и 2 пальцами правой кисти, с этого момента узловязание производят одной рукой.

Ногтевой фалангой 3 пальца отводим конец нити до пересечения обеих нитей на ширину фаланги пальца (рис. 4г). Затем производим сгибание 3 пальца так, чтобы удерживаемый 1-2 пальцами конец нити оказался лежащим сверху на 3 пальце (рис. 4д). Теперь, разгибая палец, вворачиваем лежащую на нем нить в образовавшуюся петлю (рис. 4е) и прижимаем 3 палец с лежащей на ней нитью к 1 пальцу, фиксируя нить (рис. 4е). Затем расслабляем 2 палец, и конец нити, ранее фиксируемый первыми двумя пальцами, оказывается освобожденным. Плавным движением 1 и 3 пальцев на себя, вытягиваем через петлю нити (рис. 4ж). Теперь, фиксировав нить 1-2 пальцами, освобождаем 3 палец и, разгибая его, затягиваем узел, натягивая при этом нить сгибанием 1 и 2 пальцев (рис. 4з). Завязав таким образом первый узел, не ослабляя концы нитей, завязываем тем же способом второй. Для полной надежности и с целью профилактики распускания узлов необходимо и достаточно завязать три узла.

Для обеспечения тугого завязывания узла нужно, чтобы 3 палец во время узловязания свободно доставал участок кожи, т.е. длина нити должна соответствовать длине 3 пальца или быть немного больше его. В противном случае при слишком длинной нити придется подтягивать ее путем перебирания 1 и 2 пальцами, что создает неудобства и ведет к потере времени.

Если зашивают кожу, то желательно, чтобы узел располагался сбоку от раны.

Это легко достигается простым приемом: когда узел практически затянут, нужно потянуть конец нити, фиксированный на 4 пальце, движением кисти на себя, и узел переместится в положение сбоку от раны, после чего его полностью затягивают.

Иметь постоянно с собой в кармане нитку - дело несложное и тогда в свободный момент в любом месте вы сможете потренироваться вязать узлы разными методами, доводя технику до автоматизма. При этом следует обращать внимание на два момента. Во-первых, при затягивании узла нити не должны перехлестываться, в противном случае они обязательно будут перетираться и рваться. Во-вторых, сразу приучайтесь завязывать каждый узел до конца.

Если вы опасаетесь, что узел, завязываемый где-то в глубине раны не под контролем зрения, затянут не до конца, не тяните нить с большой силой, она может порваться, лучше, затягивая узел с меньшей силой, делать при этом вибрирующие движения. Это будет способствовать лучшему скольжению нити в узле и надежному его затягиванию.

В настоящее время промышленность выпускает различный шовный материал, в том числе нити с сверхгладкой поверхностью (например, полипропилен - "prolen"). Преимущество таких нитей состоит в том, что с их помощью можно накладывать длинный непрерывный шов, не затягивая при этом каждый стежок нити, и легко затянуть ее, когда шов полностью закончен. В ряде случаев, когда после затягивания каждого стежка нити становятся плохо видны края сшиваемых тканей, подобная методика затягивания всех стежков после окончания всего шва позволяет хирургу четко дифференцировать эти края, что создает ему благоприятные условия для более быстрого наложения шва, причем высокого качества.





Рис. 4. Завязывание узла пальцами только одной руки.


Однако для того, чтобы закрепить такую нить, хирургу приходится вязать 6-7 узлов, иначе сверхгладкая нить может развязаться. Не рекомендуется пропиленовую нить связывать с нитями из другого материала, также во избежание развязывания. Эту нить нельзя захватывать инструментом или затягивать с помощью пинцета, поскольку это приведет к разрушению ее идеально гладкой поверхности, после чего она потеряет свое преимущество и шов не затянуть. Кстати, после того, как я однажды увидел под микроскопом, какие разрушения наносит обычный анатомический пинцет даже кетгутовой нити, я всегда прошу своих помощников при наложении непрерывного кетгутового шва не использовать пинцет или зажим, а удерживать нить только пальцами.

Если при сближении краев сшиваемых тканей создается их значительное натяжение, хирургу при затягивании первого узла приходится прилагать некоторое усилие. В этом случае во время, пока он формирует второй узел, первый может легко распуститься. Чтобы удержать первый узел в затянутом состоянии, можно перед его завязыванием дважды перехлестнуть завязываемые нити (хирургический узел) или попросить помощника удержать узел от развязывания, придавливая пальцем или осторожно зажимая инструментом.

Нужно также иметь в виду, что узел из синтетических нитей при значительном натяжении сшиваемых тканей может растягиваться даже после второго завязывания. Кстати, его при этом нередко удается снова полностью затянуть, а затем спокойно завязать третий узел.

Нередко создается такая ситуация, когда при окончании непрерывного шва у хирурга в руках остается лишь коротенький хвостик нити, который и связать-то не с чем. В этом случае можно порекомендовать следующий прием.

Хирург под последним стежком непрерывного шва прошивает соединяемые ткани одиночной лигатурой обязательно из того же материала, что и основной шов, завязывает ее тремя узлами, один конец лигатуры срезает, а второй связывает с короткой ниткой непрерывного шва 3-4 узлами (рис. 5).

Приблизительно таким же образом следует поступать, когда рвется нить, которой накладывают ответственный непрерывный шов, и шов почти закончен. В этом случае игла должна быть заряжена длинной нитью. Непрерывный шов под двумя последними стежками прошивают 8-образным швом и крепко завязывают, после чего продолжают непрерывный шов новой нитью (рис. 6). Если же нитка непрерывного шва рвется еще в самом его начале, лучше шов распустить, нить полностью удалить и начать шить заново.

Длина нити, которую подает сестра хирургу, зависит от методики завязывания узла, используемой хирургом, и глубины раны. В тех случаях, когда хирургу предстоит накладывать подряд несколько лигатур, удобно взять одну длинную нить и использовать ее на все лигатуры. Некоторые хирурги применяют для этого прямо катушку с нитью. Удерживая катушку в одной руке, другой - вяжут узлы. Попробуйте эти способы и определите, какой из них вам больше подходит. Использование вами длинной нити сэкономит время не только у вас, но и у операционной сестры, которая его употребит для подготовки к следующему этапу операции. К тому же расход шовного материала сократится приблизительно вдвое.

Многое в успешном и быстром окончании операции зависит от квалификации операционной сестры. Обучение и совершенствование работы сестры тоже ложится на плечи хирурга, но затраченное на это время и усилия быстро окупятся преимуществами четко слаженной работы. Конечно, если вы только что пришли в отделение, не вздумайте не только учить, но даже без соответствующего почтения обращаться с опытными операционными сестрами. В противном случае они быстро найдут способ обидно поставить вас на место.





Рис. 5. Фиксация конца непрерывного шва к концу дополнительно наложенного узлового.





Рис. 6. 8-образный шов, закрепляющий конец оборвавшегося непрерывного шва.


Выполняя такие стандартные доступы, как срединная лапаротомия, разрезы Кохера и Федорова, Волковича-Дьяконова, вы действуете автоматически. Если же вам придется производить атипичный разрез, то при рассечении кожи всегда следует придерживаться направления естественных кожных щелей, описанных Лангером. В этом случае края раны ложатся сами собой в правильном положении и рубцы будут еле заметны. Разрезы, произведенные в направлении, перпендикулярном к кожным щелям, зияют, после них края раны труднее сопоставить, и они дают косметически худшие рубцы.

Производя разрезы на лице, следует, во-первых, помнить о лицевом нерве и не рассекать ткани перпендикулярно ходу его ветвей, во-вторых, из косметических соображений проводить кожные разрезы преимущественно между имеющимися кожными складками.

Как ни странно, хирурга принято учить, как держать в руке скальпель, но нигде не сказано, как им следует пользоваться. У конца линии предполагаемого разреза более удаленного от хирурга, остроконечным скальпелем, поставленным перпендикулярно к плоскости кожи, прежде всего следует проколоть кожу на всю ее толщину. Только после этого, наклонив скальпель к линии разреза под углом 30-40°, можно рассекать кожу на всю длину раны. Если скальпель острый, рука тверда, и кожа не задубела, разрез производится быстро и красиво. Затем послойно рассекают подлежащие ткани.

Рассечение жировой клетчатки удобнее производить брюшистым скальпелем.

Брюшистый скальпель совершенно незаменим там, где нужно аккуратно рассекать плотные тонкостенные ткани (например, апоневрозы) с тем, чтобы не повредить подлежащих структур.

Некоторые хирурги предпочитают рассекать ткани электроножом. Им можно рассекать и кожу, но только предварительно также необходимо в начале разреза проколоть ее на всю толщину остроконечным скальпелем, а затем поставить в место прокола активный электрод, тогда контакт электроножа с кожей становится намного лучше, кожа не прожигается, а режется. Заживление раны, нанесенной электроножом, идет не хуже, чем раны, нанесенной скальпелем. Однако ни в коем случае нельзя использовать для рассечения кожи никакие ножницы! Кожа слишком плотная ткань для ножниц, а при приложении больших усилий они ее сильно травмируют.

Вместе с тем ножницы - это замечательный хирургический инструмент, все возможности которого должен уметь использовать каждый хирург полностью.

Ножницы позволяют рассекать любые ткани, кроме кожи и костей, с их помощью из различных тканей может быть выкроен лоскут любой конфигурации.

Ножницы служат также для вскрытия просвета полых органов, кровеносных сосудов и отсечения лигатур. Они отличаются по общим размерам, а также по величине, изгибу и форме их рабочих бранш. Хирургу нужно хорошо ориентироваться в том, какие ножницы надлежит использовать для каждого вида работы. Вряд ли миниатюрные ножницы из сосудистого набора следует применять для рассечения плотных тканей или срезания лигатур.

Известный английский хирург Купер предложил придать кривизну рабочим браншам ножниц специально для того, чтобы хирургу можно было лучше видеть уровень срезаемого им ножницами органа или лигатуры. Поэтому хирург, пользуясь куперовскими ножницами, должен держать их таким образом, чтобы выпуклая поверхность ножниц была бы обращена в сторону больного, а вогнутая наружу. Не знаю, откуда это повелось, но среди наших хирургов, по-видимому, считается особым шиком держать эти ножницы как раз наоборот, т.е. вогнутой стороной вниз, по крайней мере, именно так ими срезают лигатуры. Но ведь при таком положении куперовские ножницы никак не помогут хирургу, а напротив, будут мешать ему видеть то, что и на каком уровне он пересекает. Пожалуйста, возьмите эти ножницы, хорошо потрудитесь с ними, убедитесь сами в преимуществе, которое дает их кривизна, и работайте ими только в их правильном положении. Не следуйте в этом отношении плохому примеру, даже со стороны своих старших товарищей.

Наконец, ножницы могут служить и для тупого разделения тканей наподобие диссектора. Их вводят в узкую щель между разделяемыми органами и осторожно раздвигают бранши. Проделывая это многократно, можно более эффективно, чем при использовании диссектора, препарировать ткани тупым путем особенно при плоскостных их сращениях.

Тренировка с ножницами заключается в работе ими как правой, так и левой руками, в возможности работать ножницами в любом их положении относительно вашей кисти, в степени оптимального открытия бранш для выполнения того или иного действия.

Хороший ассистент никогда не выпускает ножниц из руки. Он жонглирует ими как ковбой кольтом, ловко переводя их при ненадобности на мизинец и безымянный палец (рис.7,8).

Начинающему хирургу обязательно следует поупражняться и с накладыванием швов на ткани различной плотности, овладеть проведением хирургической иглы как справа налево, так и слева направо, в последнем случае - действуя левой рукой. Кстати, запомните, что при зашивании кожной раны хирург захватывает мелкозубчатым пинцетом край кожи и как бы надевает ее на иглу, а не наоборот.

В последние годы наши хирурги почти полностью перешли на работу иглодержателями типа Гегара, в то же время за рубежом широко пользуются иглодержателями типа Матье.





Рис. 7 и 8. Ножницы в руке ассистента в рабочем и нерабочем положении.


Мне кажется, что последними можно работать и точнее, и быстрее, поскольку в момент расстегивания иглодержателя игла, оставляемая на этот момент в тканях, меньше будет смещаться в стороны и их травмировать. При накладывании непрерывного шва удобно пользоваться иглодержателем типа Лангенбека или Крайля, не имеющим затвора, однако к работе с ним приходится долго привыкать.

Нужно потренироваться в удерживании тканей пинцетами, там более, что пинцеты, выпускаемые отечественной промышленностью, уже не современны и плохо держат ткани.

Основной принцип ушивания послеоперационной раны - не оставлять свободных полостей. Чаще всего такие полости образуются на уровне подкожной жировой клетчатки. Поэтому в том случае, когда при накладывании кожного шва вы обнаружите, что в результате неплотного соприкосновения клетчатки с апоневрозом или в самой клетчатке образовалось свободное пространство, его необходимо обязательно ликвидировать. С этой целью накладываются редкие швы, фиксирующие клетчатку к подлежащему апоневрозу, или перед наложением кожного шва опять же редкими швами сшивают клетчатку.

Если же полостей при накладывании кожного шва не образуется, никаких швов на подкожную жировую клетчатку накладывать не нужно, поскольку любой шовный материал, оставляемый в ране, препятствует нормальному процессу ее заживления и благоприятствует развитию инфекции.

Теперь о зашивании самой кожной раны. Сегодня вопросы косметики хирург не учитывать уже никак не может. В качестве шовного материала следует применять нити только из синтетических материалов. Неплохо было бы использовать для шва кожи режущую атравматическую иглу, но это пока у нас невозможно по экономическим соображениям.

Качество рубца после операции во многом зависит от качества наложенного шва. Прежде всего необходимо запомнить основное правило: с кожей следует обращаться нежно! Следы от грубого захватывания кожи хирургическими, а тем более - лапчатыми пинцетами, остаются надолго, обезображивая рубец. Тем более следует навсегда отказаться от принятого в хирургии приема захватывать оба края кожи одним пинцетом, приподнимать кожу и одним ходом иглы прокалывать их. Пользоваться следует пинцетом с мелкими зубчиками на конце и прокалывать кожу вначале с одной стороны раны, а затем с другой. В последние годы мы полностью перешли на вертикальный матрацный шов Мак-Миллана (рис. 9), с помощью которого можно получить хорошую адаптацию краев раны, а при необходимости ликвидировать намечающиеся полости.

В тех случаях, когда необходимо сшивать только кожу, вертикальный матрацный шов с одной стороны можно сделать скрытым (рис. 10), что также улучшает качество рубца. Очень важно для получения красивого рубца при завязывании нитей шва стягивать их только до момента соприкосновения краев раны, так как при чрезмерном Затягивании нитей под ними образуются пролежни.

Чем реже лежат швы на коже, тем лучше, однако частоту их хирург определяет в каждом конкретном случае, постепенно увеличивая расстояние между швами, но не допуская при этом нарушения адаптации краев кожи.

Для закрытия раны косметическим швом можно также с успехом применить технику, описанную известным пластическим хирургом Я. Золтаном. При его методике глубокие кожные раны закрывают, используя непрерывный шов. Первый ряд шва - глубокий, проходит в подкожной жировой клетчатке приблизительно в плоскости посредине ее толщины (рис. 11а). Второй ряд (рис. 11 в) проходит в собственно коже. Концы нитей обоих рядов швов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом.





Рис. 9. Шов Мак-Миллана.




Рис. 10. Вертикальный П-образный косметический шов.


При наложении шва нужно строго придерживаться следующих рекомендаций. Для глубокого ряда швов необходимо выбрать иглу в соответствии с толщиной жирового слоя. Вкол делают в 2 см от одного из краев конца раны. Иглу проводят с поверхности кожи до точки, которая лежит в той плоскости, где вы намерены вести шов. Затем шьют уже строго в этой плоскости. В каждый стежок захватывают количество ткани, соответствующее размеру иглы и степени ее кривизны. Стежки должны быть точно одинаковыми, а точка вывода иглы совпадать с точкой следующего вкола на другой стороне. Достигнув противоположного конца раны, нить, проколов кожу, выводят на ее поверхность. Оба конца нити натягивают в противоположные стороны, чем достигается сближение краев раны. Ассистент продолжает их натягивать во время наложения хирургом второго поверхностного ряда швов.

Поверхностный ряд швов начинают, вкалывая иглу в кожу в нескольких миллиметрах от начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости (рис. 12). Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места выхода нити первого ряда швов. Одновременным затягиванием обеих нитей закрывают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точное сближение краев раны.

Фиксация двух рядов швов достигается путем завязывания концов нитей.

Сначала связывают концы двух нитей на одном краю раны, а затем, равномерно потягивая концы нитей, и на другом конце раны.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с помощью нескольких тонких стежков достигают еще более полной адаптации краев раны. Для этой цели могут быть использованы и стерильные марлевые полоски "Steri-Strip".

Следует иметь в виду, что нить поверхностного ряда швов сильнее спаивается с дермой, и чтобы можно было ее потом легко извлечь, длина нити не должна превышать 6-8 см. Поэтому при применении шва Золтана на длинных ранах нить периодически следует выводить на поверхность и заключать ее в резиновую трубочку, а затем снова продолжать шов. В момент снятия шва трубочку и нить в этом месте рассекают и удаляют посегментарно.





Рис. 11. Непрерывный двухрядный косметический шов.





Рис. 12. Непрерывный однорядный косметический шов.


В случае неглубокой раны накладывают только поверхностный ряд непрерывного косметического шва

Необходимо подчеркнуть, что, к сожалению, из большого количества разнообразных инструментов, имеющихся даже в рядовых отделениях, хирург обычно использует очень ограниченный их набор. Даже если он и удосужится когда-нибудь заглянуть в запасники операционной сестры, он увидит инструменты, предназначение которых ему все равно неизвестно.

Так, когда я пришел в клинику, которой сейчас руковожу, я на первых же операциях на желудочно-кишечном тракте потребовал зажимы Аллиса, с которыми привык работать. Мне сказали, что таких зажимов нет, однако когда я приблизительно через месяц произвел ревизию "запасников" старшей операционной сестры, то обнаружил несколько новеньких, ни разу не использованных зажимов Аллиса. Об их предназначении, а тем более названии просто никто не знал. А ведь эти инструменты могут оказать неоценимую помощь во время операции. Поэтому хирургу обязательно нужно выяснить предназначение этих инструментов и начать пользоваться ими.

Я уже упоминал о нежелании некоторых хирургов овладевать более сложной техникой - сшивающими аппаратами. А ведь за рубежом без сшивающих аппаратов сегодня не обходится буквально ни одна операция. Механический шов используют для сшивания кровеносных сосудов, наложения желудочно-кишечных, пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов, сшивания самых разнообразных тканей, в том числе и для зашивания кожной раны.

Следует понять, что сшивающие аппараты и другие автоматические и полуавтоматические инструменты несколько уравнивают шансы хирургов с хорошей и не очень хорошей мануальной техникой. Следовательно, вам имеет прямой смысл овладевать этой аппаратурой с самого начала вашей работы.


^ Как выбрать нужный хирургический доступ


Каждый опытный хирург знает, что правильно выбранный и обеспеченный хирургический доступ к оперируемому органу во многом решает успех операции, а время, потраченное на выполнение доступа, полностью будет компенсировано за счет сокращения времени, которое пойдет на выполнение основного этапа операции.

Напротив, неправильно выбранный, плохо осуществленный или недостаточно обеспеченный хирургический доступ не только намного затягивает время операции и утяжеляет труд хирурга, но, как правило, увеличивает кровопотерю, может привести к серьезным осложнениям, а также лишает хирурга удовлетворения и радости от красиво выполненного вмешательства.

Хирургических доступов для подхода к различным органам предложено, вероятно, несколько тысяч. Хирург должен четко знать основные доступы в той области хирургии, в которой он работает, и располагать справочной литературой, в которой легко мог бы найти подробное описание неизвестных ему доступов. Однако, даже зная множество доступов, нужно уметь выбрать доступ, наиболее подходящий для данного больного в совершенно конкретных обстоятельствах. Поэтому моя цель - рассказать о принципах выбора оптимального доступа и правильного обеспечения его. К сожалению, этому хирургов пока нигде не учат.

Понятие "хирургический доступ" шире, чем слово "разрез", фигурирующее обычно в протоколах операций. Под хирургическим доступом следует понимать не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения больного на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами.

А.Ю. Сазон-Ярошевич характеризует степень простора в полости операционной раны, позволяющую хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, следующими показателями: направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклонения оси операционного действия и зоной доступности. Первые четыре критерия понятны из рисунка 13. Зона доступности - это фактическая площадь полностью открытого дна раны, выраженная в квадратных сантиметрах.

Не вдаваясь в подробности, заметим только, что, выбирая и обеспечивая хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьший индекс глубины раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90° и максимально большую зону доступности. Оговаривая "разумные пределы", мы имеем ввиду остановить хирурга, задумавшего улучшить эти критерии путем разреза неоправданно большой величины.





Рис. 13. Характеристики хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу:

АБ - ось операционною действия;

ГБ - глубина раны;

V(ГБ/ВД)*100 - индекс глубины раны;

a - угол операционного действия;

B - угол наклона оси операционного действия.


Прежде всего хирургический доступ должен быть соотнесен со строением тела.

Так, например, верхняя срединная лапаротомия при остром эпигастральном угле у больного позволяет свободно манипулировать на желудке во всех его отделах, на желчном пузыре, поджелудочной железе, поперечной ободочной кишке. Если же больной гиперстеничен и эпигастральный угол у него тупой, то расстояние от мечевидного отростка до пупка будет небольшим, и верхняя срединная лапаротомия не даст адекватного доступа к перечисленным органам.

Неадекватность доступа здесь обычно усугубляется чрезмерным развитием жировой клетчатки. Продлять разрез по средней линии живота вниз нецелесообразно, поскольку, чтобы получить адекватный доступ, несколькими сантиметрами все равно не обойдешься, а после лапаротомии простирающейся от мечевидного отростка до лона, нередко бывает эвентрация, и в последующем, часто возникает вентральная грыжа.

Выбор места разреза зависит от многих причин: привычки хирурга, особенностей подхода к оперируемому органу, наличия рубца после предшествующей операции, предполагаемых особенностей дренирования раны, наличия беременности, возможности инфицирования раны, степенью питания сольного, риском оперативного вмешательства, необходимости срочно выйти на оперируемый орган, требований соблюдения абластики и, наконец, от необходимости считаться с косметическим результатом.

Многие хирурги не особенно утруждают себя обдумыванием доступа. У них имеется небольшой набор стандартных доступов, которые они хорошо знают и выполняют. Так, один хирург, производя холецистэктомию, всегда применяет косой доступ по Кохеру или Федорову, в то время как другой всегда использует верхнюю срединную лапаротомию. В большинстве случаев никаких затруднений при выполнении операции ни у того, ни у другого не возникает.

Вместе с тем конституция больного, степень развития у него жировой клетчатки, несомненно, будут влиять на такие критерии адекватности доступа, как глубина операционной раны и угол операционного действия.

Ясно, что при более адекватном доступе операция может быть выполнена быстрее, качественнее, а главное, менее травматично. Поэтому для каждого больного все-таки должен быть продуман наиболее оптимальный для него доступ. Только при всех равных условиях хирург может отдать предпочтение своему любимому доступу.

Это положение сегодня должно быть обязательным, по крайней мере, в тех больницах, где расположение печени, желчного пузыря и желчных путей, а также имеющихся в них конкрементов, заранее могут быть точно установлены с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Под особенностями подхода к оперируемому органу следует понимать различные обстоятельства. В одном случае, чтобы сразу выйти на "ножку" опухоли или на приводящие и отводящие сосуды при артерио-венозной аневризме, приходится отказаться от наиболее близкого прямого пути к опухоли или к аневризме и использовать обходной путь, который окажется более эффективным и безопасным.

Другой случай - это отсутствие топического диагноза. Например, у больного установлено наличие феохромоцитомы. При наличии точного топического диагноза оптимальным будет поясничный доступ с резекцией XII ребра с соответствующей стороны. Однако, если не ясно, в каком надпочечнике располагается опухоль или же подозревается экстраорганная ее локализация, то приходится делать лапаротомию. Вместе с тем у тучных больных искать и удалять опухоль надпочечника через лапаротомный доступ - чрезвычайно сложная задача, поэтому в этом случае выгоднее прибегнуть к люмботомии с обеих сторон.

Наличие у больного рубца после ранее перенесенной операции или ранения также заставляет хирурга серьезно задуматься. С одной стороны, произвести доступ с иссечением рубца выгоднее как с точки зрения предупреждения образования новых, дополнительных спаек в брюшной полости, так и с позиции косметики, не говоря уже о преимуществе такого решения при наличии у больного вентральной грыжи, которую одновременно можно будет устранить. С другой стороны, при иссечении рубца могут быть поранены внутренние органы, припаявшиеся к этому рубцу, да и рубец может находиться далеко в стороне от оперируемого органа. По-видимому, только учет всех этих обстоятельств у конкретного больного даст возможность принять хирургу правильное решение.

Внебрюшинный доступ имеет ряд преимуществ перед лапаротомией: после операции отсутствует или бывает мягче выражен парез кишечника, нет опасности перитонита, дренажи проходят вне брюшной полости и, наконец, нет опасности последующего развития спаек в животе.

В последние годы шире стал применяться доступ путем торакофренолюмботомии.

Этот доступ хотя и значительно травматичнее лапаротомии, зато сохраняет все преимущества внебрюшинного. Самое главное, он позволяет свободно манипулировать на аорте, всех ее висцеральных ветвях, нижней полой вене, почечных артериях, почке и надпочечниках. Что касается вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы, необходимых при этом доступе, то это обычно протекает без осложнений и последствий.

Так называемые переменные доступы, при которых ткани на различных уровнях рассекают или раздвигают в разных направлениях или проекциях, известны давно (разрезы Волковича-Дьяконова, Пфанненштиля и др.). Цели их различны: сочетание косметичности и удобства оперирования, желание предупредить в последующем образование грыжи, стремление избежать рассечения плохо регенерирующей мышечной ткани, затруднить проникновение в глубину раны инфекции, сохранить целость лимфатических путей.

Примером, объясняющим последнюю цель, может служить хирургический доступ к бедренной артерии при операциях аорто-бедренного или бедренно-бедренного протезирования. Дело в том, что при наличии синтетического протеза в ране создаются весьма благоприятные условия для развития нагноения при попадании в рану минимального количества даже слабовирулентного инфекционного начала. Последствия же нагноения раны при наличии в ней протеза кровеносного сосуда всегда трагичны. Поэтому разрез кожи и подкожной клетчатки делают не по проекционной линии бедренной артерии, а параллельно ей, отступая на несколько сантиметров в сторону. Подлежащие же ткани рассекают уже по проекционной линии. При этом предупреждается послеоперационная лимфорея, т.к. основные лимфатические пути не пересекают.

В последние годы за рубежом один из самых распространенных доступов - верхняя срединная лапаротомия - почти повсеместно заменен парамедиальным переменным доступом. Разрез кожи выполняют по средней линии живота или, отступя от нее вправо или влево на 2 см. Рассекают передний листок апоневроза влагалища соответствующей прямой мышцы живота, отступя на 2 см от средней линии, начиная от реберной дуги. Прямую мышцу отводят латерально, после чего рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, а затем брюшину. При зашивании раны брюшину шьют вместе с задним листком апоневроза. После такого переменного разреза вентральных грыж практически не бывает.

Существует ситуация, когда хирург во время одного хирургического вмешательства бывает вынужден применить несколько доступов. В последнее время получают большее распространение симультанные операции. Не всегда следует при таких операциях стремиться обязательно выполнить все вмешательтва из одного доступа. Если разрез при этом становится слишком обширным или травматичным, ему следует предпочесть два отдельных доступа.

В некоторых случаях стремление хирурга избавить больного от второго разреза и тем самым реабилитировать себя за ошибку в диагнозе приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям. Так, обнаружив уже во время операции, что у больного не острый аппендицит, а прободная язва желудка, хирург всегда вынужден бывает применить второй доступ. А вот при обратной ошибке некоторые хирурги совершенно напрасно производят аппендэктомию через верхнюю срединную лапаротомию. Этот грубый промах часто приводит к развитию распространенного перитонита или межпетельных абсцессов. В случае подобной диагностической ошибки хирург должен зашить верхнюю срединную рану и подойти к червеобразному отростку, используя типичный доступ.

Наконец, при операциях на кровеносных сосудах множественные доступы уже давно заменили одиночные обширные разрезы типа Маделунга, которые травматичны, оставляют после себя грубые рубцы, нередко приводят к развитию рубцовой контрактуры коленного сустава. Кстати, выбирая хирургический доступ в области сустава, следует подумать о возможности последнего осложнения, особенно у лиц, склонных к образованию келлоидных рубцов.

Наличие у больного инфицированной раны, или возможность иметь после операции источник инфекции в виде цекостомы, грахеостомы, свища мочевого пузыря и прочего, заставляют искать хирургический доступ, располагающийся как можно дальше от источника инфекции.

Так, хирургический доступ к вилочковой железе с продольным рассечением грудины по всем характеристикам доступа является лучшим. Однако в большинстве случаев мы отдаем предпочтение односторонней торакотомии.

Конечно, удалить железу из этого доступа сложнее, зато, если больному придется накладывать трахеостому, то она окажется вдали от основной операционной раны. Кроме того, у больных с миастенией может длительно не восстанавливаться самостоятельное дыхание, а рассеченная грудина будет

усугублять этот процесс.

Оперируя беременных, хирургу следует уложить больную так, чтобы матка отошла в сторону от хирургического доступа, а сам доступ должен быть проведен с учетом расположения смещенных маткой органов.

С целью соблюдения абластики при хирургическом доступе используют принципы подхода к ножке опухоли с периферии, производят тщательную изоляцию от опухоли рассекаемых здоровых тканей с помощью марлевых салфеток или полиэтиленовой пленки, рассекают ткани при осуществлении доступа электроножом, лазерным или плазменным скальпелем.

Из этих же соображений нельзя применять хирургический доступ, при котором опухоль придется протаскивать через узкий канал со стенками из здоровых тканей. Это замечание относится, например, к этапу выведения пересеченного пищевода вместе с опухолью из грудной клетки в рану на шее во время операции Добромыслова-Торека.

Величина разреза определяется степенью развития у больного жировой клетчатки как подкожной, так и предбрюшинной, глубиной расположения оперируемого органа, необходимостью подвергнуть ревизии другие органы и характером, а также степенью сложности предполагаемой операции.

Начинающие хирурги нередко любят щегольнуть минимальными разрезами, через которые они могут выполнить, например, аппендэктомию. Спору нет, косметический результат операции играет для больного далеко не последнюю роль. Вместе с тем диагноз острого аппендицита не так уж редко ошибочно ставят при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, перфорации дивертикула Мекеля, при внематочной беременности, пельвиоперитоните, разрыве яичника, раке слепой кишки и других хирургических заболеваниях.

В этих случаях тяжелые осложнения и гибель больных являются результатом того, что при маленьком разрезе хирург не смог установить точного диагноза, поскольку не имел возможности осмотреть соседние органы, не полностью удалил из брюшной полости выпот.

С другой стороны, слишком большие разрезы не только травматичны, некрасивы, но и чаще ведут к образованию таких послеоперационных осложнений, как гематома, нагноение раны, эвентерация, а позднее - к возникновению грыжи и развитию спаечной болезни.

Для того, чтобы получить хороший обзор из сравнительно небольшого кожного разреза, хирург должен использовать следующие приемы обеспечения оптимального хирургического доступа.

1. Оперировать больного следует под адекватным наркозом с хорошей релаксацией.

2. Производить рассечение апоневрозов по длине нужно всегда немного больше, чем длина кожного разреза, поскольку кожа, клетчатка, мышцы и брюшина могут быть дополнительно растянуты инструментами, а сухожильная ткань практически не растягивается. Хорошему вскрытию раны при верхней срединной лапаротомии помогает удаление мечевидного отростка грудины.

3. Разумно использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечный или винтовой ранорасширители равномерно растягивают рану. В том случае, если объект операции расположен в центре раны, применение их вполне оправдано.

Однако, если объект операции оказывается в стороне, применение таких ранорасширителей нецелесообразно, т.к. угол операционного действия по отношению к объекту уменьшается. В таких случаях ранорасширитель следует удалить, а рану раскрыть с помощью брюшных зеркал, смещая ими мягкие ткани в нужном направлении.

Еще большего эффекта можно добиться, применив ретрактор Сегала, который крепят к операционному столу. Поставив оба ретрактора под нужным углом к оси операционной раны, натягивают один из ретракторов в положении, наиболее выгодном на данный момент операции. Например, во время гастрэктомии, на этапе мобилизации желудка, ретракторы, остановленные перпендикулярно длиннику раны, натянуты равномерно. На время ушивания культи двенадцатиперстной кишки левый ретрактор ослабляют, а правый подтягивают. При формировании пищеводно-кишечного анастомоза целесообразно левый ретрактор несколько передвинуть в сторону головного конца и натянуть его чуть больше правого.

Разумное применение расширителей даст возможность получить максимальную зону операционного действия с минимальным количеством помощников.

Кроме использования различных многолопастных ранорасширителей, может быть применен следующий простой прием. К рукоятке широкого брюшного зеркала типа Фришта привязывают прочную тесьму. Зеркало устанавливается в нужной точке раны, а конец тесьмы передают сестре, которая сильно натягивает тесьму, и фиксирует ее к операционному столу. Аналогичным путем устанавливают и фиксируют такое же зеркало в противоположном углу раны.

Этот прием оказывается особенно выгодным при ранах большой длины.

За рубежом в настоящее время получили распространение мощные рамные ранорасширители. После того, как больной уложен на операционный стол и определена область разреза, сверху над больным устанавливается жесткая четырехугольная, круглая или овальная стерильная металлическая рама, которая прочно крепится к столу. В комплект такого ранорасширителя входит большое количество крючков, лопаток и зеркал самой разнообразной формы и размеров. Каждый из них с помощью специальных креплений может быть фиксирован на раме в любом месте и необходимом положении. Подобные расширители позволяют обеспечить хороший обзор и доступ на любой глубине раны, прекрасно удерживают смещенные под крючки и зеркала внутренности и позволяют обойтись без дополнительного ассистента.

Подготовка кишечника к операции фактически также является методом обеспечения хирургического доступа. В настоящее время наиболее эффективным следует признать метод массивного промывания кишечника. С этой целью вечером накануне операции больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд. Затем через этот зонд в кишечник за 2-3 часа вводят 7-8 л физиологического раствора. У больного хорошо освобождается тонкий и толстый кишечник. В результате к концу промывания из заднего прохода отходит прозрачная неокрашенная жидкость.

Спавшийся кишечник легко может быть смещен в сторону и удержан там широкими салфетками. В то же время, при недостаточной подготовке, борьба с петлями кишечника, закрывающими операционное поле, нередко затрудняет ход операции. Для изоляции кишечника в нашей клинике успешно используют самодельные широкие Т-образные пластины из алюминия (рис. 14).

Горизонтальную часть пластины вводят в брюшную полость и с ее помощью отводят в сторону петли кишечника. Вертикальную часть пластины сгибают под углом к горизонтальной, а затем моделируют по наружной поверхности тела больного и прикрепляют цапками к простыням, прикрывающим больного. Вторая пластина отводит и удерживает кишечник с противоположной стороны.

Для того, чтобы петли кишок не вылезали из-под зеркала, нужно под него подкладывать достаточно большую салфетку. Ассистент, удерживающий зеркало, должен не натягивать его чрезмерно без необходимости, а держать зеркало так, чтобы его плоскость была бы параллельна оси операционного действия.

Если раздутые петли кишечника выходят в рану, анестезиолог вводит релаксанты, и через 1-2 минуту кишечник может быть легко вправлен обратно.

Ассистент крючками поднимает вверх края брюшной раны, а хирург нежно и последовательно, петля за петлей, возвращает кишечник в брюшную полость.

Наконец, существует способ, при котором весь тонкий кишечник временно извлекают из брюшной полости и помещают в пластиковый мешок.

Немало может помочь делу правильное положение больного на столе. С помощью современного операционного стола, благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхности, можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, намного уменьшить глубину раны, приблизив оперируемый орган к ее поверхности. К сожалению, хирурги пользуются этой возможностью только в ограниченном числе стандартных операций на почке, щитовидной железе и на желудке. В последнем случае валик нередко оказывается поднятым не на уровне последних грудных позвонков, а ниже, что не даст никакого эффекта.

Желательно, чтобы хирург с самого начала изучил типичные положения больного на операционном столе для всех стандартных операций, а также научился бы творчески выбирать выгодное положение при нетипичных случаях.

Следует помнить, что при применении мощных ретракторов и в результате необычного положения тела больного на операционном столе у него в этот момент могут быть сдавлены поврежденные кровеносные сосуды и кровотечения из них не будет. Поэтому после удаления ранорасширителей, ретракторов, валиков и приведения тела больного в нормальное положение, перед зашиванием раны обязательно следует тщательно проконтролировать надежность гемостаза. Конечно, и зашивать рану можно начинать только после придания телу больного на операционном столе нормального положения.

С конкретными вариантами доступов можно ознакомиться в соответствующих руководствах.