Хирургия ободочной кишки

Рис. 33. Мезосигмопликация по Гаген-Торну. Этапы операции.

а — рассечение брыжейки сигмовидной ободочной кишки в бессосудистой зоне б — сшивание краев брыжейки узловыми швами в поперечном направлении; в — прошивание отдельными шелковыми швами раздельно наружного и внутренне­го листков брыжейки, начиная от корня и до сосудистой дуги, перпендикулярно к кишке; г — стягивание брыжейки в виде гармошки с завязыванием швов.

После этого швы стягивают попарно с той и другой стороны брыжейки. Когда все шесть—восемь швов будут завязаны, брыжейка оказывается стянутой в виде гормошки (рис. 33, г) и значительно укороченной, а сигмовидная ободочная кишка выпрямленной, что препятствует ее завороту. Рану брюш­ной стенки зашивают послойно.

Мезосигмопликация безопасна и проста только при не­больших Рубцовых изменениях брыжейки. При наличии грубого рубцового сморщивания брыжейки эта операция становится технически трудной и возможно повреждение сосудов при ее выполнении. В связи с этим, если брыжей­ка резко деформирована грубыми рубцами, то от мезосигмопликации следует отказаться в пользу резекции час­ти сигмовидной ободочной кишки.

Одним из наиболее старых методов устранения рециди­ва заворота сигмовидной ободочной кишки является под-

шивание кишки или ее брыжейки к пристеночной брюшине в боковом канале отдельными шелковыми швами (сигмопексия или мезосигмопексия). Эту паллиативную операцию производят при небольших удлинениях брыжей­ки, когда Мезосигмопликация невыполнима. При подши-вании кишки к брюшине в шов захватывают только сероз­ную оболочку кишки,

в противном случае прокалывается вся толща стенки и инфицируется брюшная полость. В связи с этим показания к этой операции более огра­ничены, чем к мезосигмопликации.

^ НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСТОМЫ И ИСКУССТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Понятие о колостомии и искусственном заднем прохо­де истолковывается по-разному, хотя в обоих случаях вкрывается просвет толстой кишки с целью выведения ее содержимого наружу.

Колостомия — это паллиативная операция, при кото­рой через сделанное отверстие в противобрыжеечной стен­ке толстой кишки содержимое ее частично выделяется через сформированный свищ — колостому, частично — че­рез естественный задний проход.

Колостомию можно производить на любой подвижной части толстой кишки. В зависимости от того, на каком отделе толстой кишки выполняют эту операцию, говорят о цекостомии, трансверзостомии и сигмостомии.

При создании искусственного заднего прохода все ка­ловое содержимое кишечника выделяется наружу только через искусственно созданное отверстие в толстой кишке. Искусственный задний проход может быть одноствольным и двуствольным, временным или постоянным. Наложение его зависит от имеющейся патологии и состояния боль­ного.

Одноствольный или двуствольный противоестественный задний проход широко применяют как предварительный этап операций по поводу различных заболеваний толстой кишки или как окончательный метод лечения при неустра­ненной толстокишечной непроходимости. Одним из частых показаний к созданию искусственного заднего прохода яв­ляется рак прямой кишки.
^ Наложение одноствольного противоестественного заднего прохода

Показания: 1. После низкой резекции прямой и дистальной части сигмовидной ободочной кишки по поводу рака, когда после резекции указанных отделов не удается восстановить непрерывность кишечного тракта путем низ­ведения лежащих выше отделов и наложения анастомоза конец в конец. В этих случаях дистальный отрезок прямой кишки зашивают наглухо, а проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области и форми­руют одноствольный противоестественный задний проход (операция типа Гартмана).

2. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака (операция Кеню — Майлса).

Перед операцией в прямую кишку вводят резиновую трубку до 1,5 см в диаметре, а в мочевой пузырь — кате­тер и с ними больной подается на операционный стол.

Операция: брюшную полость вскрывают нижнесре­динным разрезом, который при необходимости продле­вают кверху. Производят ревизию органов для уточнения диагноза и объема оперативного вмешательства.

Сигмовидную ободочную кишку отводят вправо к сред­ней линии. Длинными ножницами рассекают наружный листок брыжейки у корня сигмовидной ободочной кишки и продлевают этот разрез вверх на брюшину левого бокового канала и вниз на брюшину дна таза по левой кишечно-пузырной складке. Тупфером тупо отделяют кишку от основания ложа до тех пор, пока не будет виден левый мочеточник. Затем сигмовидную ободочную кишку отводят влево (кнаружи) и, потягивая за нее, рассекают ножни­цами внутренний листок брыжейки и продлевают этот раз­рез вниз на брюшину дна таза по правой кишечно-пузырной складке до соединения с выполненным разрезом сле­ва (лирообразный разрез вокруг прямой кишки). Кишку проксимальнее опухоли перетягивают марлевой лентой. Далее на дне малого таза постепенно углубляются вокруг прямой кишки соответственно разреза брюшины как слева, так и справа от нее. На уровне рассеченной брюшины в брыжейке сигмовидной ободочной кишки между зажима­ми пересекают и перевязывают проходящие в ней сосуды с сохранением левой ободочной артерии, верхней сигмо­видной артерии и верхней прямокишечной артерии, кото­рые необходимы для питания проксимальной части

сигмовидной ободочной кишки и культи прямой кишки. Затем тупо и остро прямую кишку отделяют на 2 см от дна мочевого пузыря (у женщин от шейки матки). После этого слегка потягивая за сигмовидную ободочную кишку, рассекают связки между кишкой и крестцом. Переднебо-ковые связки прямой кишки при операции Гартмана не пересекают, так как внутри этих связок проходят средние прямокишечные артерии, которые необходимо сохранить для питания оставшейся в тазу культи прямой кишки.

Вытягивая мобилизованную сигмовидную ободочную кишку, на освобожденную прямую кишку накладывают два изогнутых под углом зажима, между которыми кишку пересекают.

Проксимальный отрезок прямой кишки закрывают сал­феткой и перевязывают под зажимом крепким шелком, дистальную культю прямой кишки ушивают двухрядными узловыми шелковыми швами. Дно таза перитонизируют посредством сшивания краев рассеченной брюшины тазо­вого дна с захватыванием тремя—четырьмя швами культи прямой кишки.

После перитонизации тазового дна и куль­ти прямой кишки ушивают брюшину на задней стенке живота в области ложа брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Последний этап операции — наложение на сигмовид­ную ободочную кишку одноствольного противоестествен­ного заднего прохода (см. рис. 32). Для этого в левой подвздошной области на середине расстояния между пуп­ком и передней верхней остью подвздошной кости косым переменным разрезом длиной 6—8 см послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно. Париетальную брюшину подшива­ют к краям кожи отдельными шелковыми швами, но нити не срезают. Это отверстие должно свободно пропускать два поперечных пальца, т. е. ширина его должна быть не более 4 см. Мобилизованную часть сигмовидной обо­дочной кишки выводят вместе с опухолью через рану в левой подвздошной области и затем отсекают вне брюш­ной полости. Оставшуюся в брюшной полости часть сигмовидной ободочной кишки свободно укладывают в бо­ковом канале без натяжения и деформации. Брыжейку кишки подшивают к париетальной брюшине отдельными кетгутовыми швами. Срединную рану зашивают послойно. Приступают к формированию одноствольного заднего про­хода. Нитями, оставленными в ране левой подвздошной области после подшивания брюшины к коже, подшивают за серозно-мышечную оболочку, выступающую из раны культю сигмовидной ободочной кишки. При подшивании выведенного сегмента кишки к брюшной стенке необходи­мо следить за тщательностью наложения серозно-мышеч-ных швов. Случайное прокалывание всех слоев стенки кишки приведет к инфицированию тканей и образованию свища. Выведенную кишку с опухолью отсекают на рас­стоянии 2—3 см от уровня кожи. Производят тщатель­ный гемостаз. Отдельными кетгутовыми швами края киш­ки через все оболочки подшивают к коже, таким образом формируют губовидную сигмостому, которая вы­ступает над уровнем кожи на 1—1,5 см. Если кишечник хорошо подготовлен, то выведенный конец сигмовидной ободочной кишки можно оставить закрытым на 24—48 ч, после чего открыть и сформировать противоестественный задний проход.

^ НАЛОЖЕНИЕ ДВУСТВОЛЬНОГО ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Наложение двуствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что все кишечное содержимое при наличии двуствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний — отводящий отрезк толстой кишки остается свободным от кала.

Искусственный двуствольный задний проход наклады­вают на свободном отрезке толстой кишки, который легко удается вывести на переднюю брюшную стенку; как пра­вило, это сигмовидная ободочная кишка, реже — попе­речная ободочная.

Показания: 1. Временное наложение двуствольного заднего прохода показано при многих самых разнообраз­ных заболеваниях прямой кишки и промежности (некроз прямой кишки, травма, стриктура ее, ректовезикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

2. Если имеется некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, а резекция этого участка по каким-либо причинам не может быть выполне­на, показано наложение двуствольного заднего прохода на лежащую выше часть кишки, а к перфорационному от­верстию подводят дренаж и тампоны с целью отграниче­ния процесса.

3. При повреждениях или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда бывает невозможно произвести



Рис. 34. Наложение двуствольного противоестественного заднего прохода. Этапы операции.

а — сшивание краев брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмо­видной ободочной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего колена в виде шпоры; б — проведение через окно в брыжейке сигмовидной ободочной кишки резиновой трубки и послойное зашивание раны по обе стороны выве­денной кишки.

первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза, накладывают искусственный двуствольный задний проход на поперечную ободочную кишку, дренируя и тампонируя

поврежденный участок. Эта операция пока­зана также при кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести ради­кальную операцию.

4. При неоперабельных раках прямой кишки наклады­вают постоянный искусственный двуствольный задний проход на сигмовидную ободочную кишку.

Операция: разрезом длиной 7—8 см в левой подвздош­ной области послойно вскрывают брюшную полость. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестооб­разно или иссекают в виде овала. Брюшину захватывают зажимами. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в брыжейке ее де­лают небольшое отверстие до 3—5 см в диаметре. При­водящее и отводящее колено кишки соединяют несколь­кими серо-серозными швами, чтобы образовать «шпору», препятствующую попаданию содержимого в отводящее ко­лено (рис. 34, а). Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми шелковыми швами по краям разреза передней брюшной стенки. Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности. Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии (рис. 34,6). Углы раны послойно зашивают шелком. При отсутствии явлений кишечной не­проходимости просвет кишки вскрывают через 24—48 ч, когда произойдет рыхлое склеивание тканей.

Если необходимо срочно разгрузить кишечник, то вы­веденную кишку вскрывают сразу же на операционном столе. Просвет кишки вскрывают скальпелем или электро­ножом и стенки ее подшивают отдельными кетгутовыми швами к коже. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаляют. За этот срок двуствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.

Если накладывается постоянный двуствольный задний проход, то через 7—8 дней кишку над трубкой пересека­ют поперек и формируют противоестественный задний проход в виде двустволки.

Для наложения искусственного двуствольного заднего прохода на поперечную ободочную кишку производят трансректальную лапаротомию над пупком справа или сле­ва от него длиною 7—9 см, или верхнюю поперечную лапа­ротомию с пересечением прямой мышцы живота. Осво­божденную от большого сальника поперечную ободочную кишку выводят из брюшной полости. В остальном эта операция ничем не отличается от такой же операции при наложении двуствольного заднего прохода на сигмовидную ободочную кишку.

^ ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМЫ И ВРЕМЕННОГО ДВУСТВОЛЬНОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Необходимым условием для закрытия колостомы или искусственного заднего прохода является свободный пас­саж кала до заднепроходного отверстия и отсутствие нару­шения проходимости в дистальном отделе.

Закрытие колостомы производят как экстраперитоне-ально, так и интраперитонеально.

Операция: после обработки операционного поля ушива­ют непрерывным кетгутом или узловыми шелковыми шва­ми наружное отверстие свища. Повторно обрабатывают операционное поле и изолируют стерильными салфетками.



Рис. 35. Закрытие колос­томы. Этапы операции.

а — выведение в рану петли кишки со стомой и с краями иссеченной вокруг нее кожи;

б — иссечение между зажимами краев свища с кожей и рассе­чение «шпоры»; в — наложение анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлей.
Двумя полуовальными разрезами вокруг колостомы или двуствольного заднего прохода, отступя на 1 см от не­го, постепенно углубляясь по всей окружности, отсепа-ровывают кишку со стомой. Чтобы не повредить кишку, в свищевое отверстие перед зашиванием иногда вводят толстую резиновую трубку, которая служит ориентиром. Некоторые хирурги в открытое свищевое отверстие вводят один или два пальца левой руки в перчатке и, вытягивая кишку осторожно вверх, под контролем пальца выделяют ее стенки. Разъединяя ножницами сращения между киш­кой и окружающими тканями, постепенно извлекают в рану петлю кишки со стомой и с краями иссеченной вокруг нее кожи передней брюшной стенки (рис. 35, а). После изоляции брюшной полости и операционного поля скальпелем иссекают края свища с кожей и рассекают перегородку («шпору») между приводящей и отводящей петлями колостомы (рис. 35, б). После ликвидации «шпоры» зашивают свищевое отверстие в кишке в поперечном •направлении узловыми шелковыми швами, предварительно освободив серозную оболочку кишки от фиброзных на­слоений. Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двуствольный задний проход), анастомоз формируют двухрядными узло­выми шелковыми швами по типу конец в конец (рис. 35, в). Зашивают отверстие в брыжейке. Кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно заши­вают. В подкожную жировую клетчатку вводят резиновую полоску-дренаж.

^ СУБТОТАЛЬНАЯ (ТОТАЛЬНАЯ) КОЛЭКТОМИЯ

Показания: диффузный полипоз, осложненный неспе­цифический язвенный колит, осложненный распространен­ный дивертикулит, первично множественные злокачествен­ные опухоли ободочной кишки и др. Схема тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом и тонкоки-шечным резервуаром представлена на рис. 36, а, б.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного от­ростка до лобка.

После осмотра органов брюшной полости производят мобилизацию ободочной кишки, которую начинают с пра­вой или с левой половины, там, где более выражен патоло­гический процесс. При мобилизации правой половины сле­пую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри (см. рис. 12). Рассекают ножницами брюшину правого бокового канала от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупфером на зажиме тупо отделяют слепую и вос­ходящую ободочную кишку вместе с брыжейкой к сред­ней линии. На задней брюшной стенке виден мочеточник и часть 12-перстной кишки. Затем мобилизуют правый из­гиб и правую половину поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают по частям между зажимами и перевя­зывают шелком печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки (рис. 37, а). Восходящую ободочную и сле­пую кишку отводят кнаружи. Между зажимами по частям пересекают брыжейку подвздошной кишки на протяжении 10—15 см от слепой кишки и перевязывают шелком. Раз­рез брыжейки продлевают кверху на заднюю париетальную брюшину вдоль внутреннего края восходящей ободочной кишки до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Раздельно пересекают между зажимами и перевязывают шелком подвздошно-ободочную, правую ободочную и сред­нюю ободочную артерии и вены (рис. 37,6). Ушивают кетгутом дефект в брюшине правого бокового канала. На этом заканчивают мобилизацию правой половины тол­стой кишки.



Рис. 36. Субтотальная (тотальная) колэктомия (схема).

а -— границы субтотальной (тотальной) колэктомии; б — наложение илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и разгрузочной илеостомой.

Мобилизацию левой половины ободочной кишки начи­нают от ректосигмоидного отдела (см. рис. 27). Для этого сигмовидную ободочную кишку отводят к средней линии. Рассекают ножницами брюшину левого бокового канала вдоль корня брыжейки сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки от наружного края ректо­сигмоидного отдела до левого изгиба. Тупфером тупо сме­щают край наружного листка брыжейки сигмовидной ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку с забрюшинной клетчаткой к средней линии. На дне раны обнажается нижний полюс почки и левый мочеточник. Трудным моментом является мобилизация левого из­гиба, так как его угол располагается высоко и часто срас­тается с передним краем ворот селезенки и ее нижним полюсом. В связи с этим для мобилизации левого из­гиба осторожно пересекают между зажимами указанные сращения и диафрагмально-ободочную связку и перевязы­вают их шелком. После этого левый изгиб свободно вы­водят в рану и мобилизуют вместе с левой половиной поперечной ободочной кишки путем пересечения и пере­вязки желудочно-ободочной связки (рис. 37,в) до места, где закончена мобилизация правой половины ободочной кишки. Затем сигмовидную ободочную кишку оттягивают кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины корня брыжейки от внутреннего края ректосигмоидного отдела, продлевая разрез кверху на брюшину задней брюшной стенки и брыжейку поперечной ободочной кишки. Между зажимами по частям пересекают и перевязывают шелком брыжейку, сигмовидные артерии и левую ободочную арте­рию у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При субтотальной колэктомии со­храняют верхнюю прямокишечную арте­рию и по возможности нижнюю сигмо­видную артерию в зависимости от уров­ня нижней границы резекции сигмовид­ной ободочной кишки.

При тотальной колэктомии пересека­ют между зажимами нижнюю брыжееч­ную артерию у места ее отхождения от аорты и вену с перевязкой их раздельно двумя шелковыми лигату­рами (рис. 37, г). На этом заканчивают мобилизацию всей ободочной кишки с терминальной частью подвздошной кишки.






Рис. 37. Субтотальная (то­тальная) колэктомия. Эта­пы операции.

а — мобилизация правой поло­вины ободочной кишки; 6 — пе­ресечение брыжейки подвздош­ной кишки, задней париетальной брюшины вдоль восходящей обо­дочной кишки и брыжейки попе­речной ободочной кишки с пере­вязкой сосудов и наложением зажимов на месте пересечения подвздошной кишки; в — моби­лизация левой половины ободоч­ной кишки; г — рассечение внут­реннего листка брюшины, бры­жейки сигмовидной ободочной кишки, задней париетальной брю­шины вдоль нисходящей ободоч­ной кишки до места пересечения брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов;

д — пересечение сигмовидной ободочной кишки в ректосигмоидном отделе: 1 — средняя обо­дочная артерия; 2 — правая обо­дочная артерия; 3 — подвздошно-ободочная артерия; 4 — ниж­няя брыжеечная артерия.

Рис. 38. Наложение илеоректального анастомоза конец прямой кишки в бок подвздошной после колэктомии. Этапы операции. а— формирование задней стенки; б — сформированный анастомоз.

Ушивают кетгутом дефект брюшины левого бокового канала. Края желудочно-ободочной связки сшивают с краями оставшейся брыжейки поперечной ободочной кишки.

Между кишечными зажимами пересекают мобилизованную часть подвздошной кишки (см. рис. 37, б) и дистальный конец сигмовидной ободочной кишки (ректосигмоидный отдел) в пределах здоровых участков кишок рис.37, д). Удаляют всю мобилизованную ободочную кишку с терминальным отрезком подвздошной кишки.

Некоторые авторы при субтотальной (тотальной) резекции [Федоров В. Д., Никитин А. М., 1985 и др.) мобилизацию толстой кишки начинают с выделения левых отделов ободочной кишки. Для этого вначале рассекают париетальную брюшину левого бокового канала снизу вверх о левого изгиба. Затем мобилизуют левый изгиб и поперечную ободочную кишку.

При этом вначале пересекают левую треть желудочно-ободочной связки, отсекают большой сальник и пересекают между зажимами диафрагмально-ободочную и желудочно-ободочную связки. Далее мобилизуют правые отделы толстой кишки, начиная с выделения правого изгиба. Для этого пересекают печеночно-ободочную связку и рассекают париетальную брюшину по ходу правого бокового канала, мо­билизуя слепую кишку и терминальный отрезок подвздошной кишки.

Концы подвздошной и прямой кишки (или ректо-сигмоидного отдела) обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильными марлевыми салфетками. Опера­цию заканчивают наложением илеоректального анастомоза (рис. 38) или илеостомы в зависимости от изменений в оставшейся прямой кишке и общего состояния больного.

При язвенном проктите или полипах, требующих дальнейшего лечения, культю прямой кишки ушивают на­глухо непрерывным кетгутовым швом и одним — двумя рядами узловых шелковых швов. Конец подвздошной киш­ки выводят через отдельный разрез в правой подвздош­ной обасти и формируют временную губовидную илеостому. Срединную рану зашивают послойно. При нормаль­ной прямой кишке или после устранения в ней патологиче­ских изменений (например, элекроэксцизия одиночных полипов) производят формирование илеоректального ана­стомоза (с ликвидацией илеостомы) в один или два этапа. Наложение илеоректального анастомоза по типу конец в бок или бок в бок, а также в виде перевернутой девятки не избавляет больного от частого жидкого стула. Мы разработали и успешно применяем с хорошими функциональными результатами способ формирования илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуа­ром из удвоенной петли подвздошной кишки с кольцом-жомом [Юхтин В. И., 1965]. Операцию выполняют одно-моментно с колэктомией при нормальной прямой кишке, или в два этапа при патологических изменениях в пря­мой кишке (после их ликвидации).