ГЭРБ и болезни сердца: дифференцированный диагно

ГЭРБ и болезни сердца: дифференцированный диагноз

С. В. Виноградова

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и / или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению нижнего отдела пищевода. ГЭРБ — часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология

Данная статья посвящена проблеме дифференцированной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и сердечно-сосудистой патологии, что связано с «кардиальной маской» ГЭРБ, таких как боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Это создает определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики (особенно у лиц среднего и пожилого возраста) между ГЭРБ и острой коронарной патологией (затяжным приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда). Жалоба на боль в грудной клетке является, пожалуй, наиболее часто встречающимся симптомом в клинической практике, тревожным как для пациента, так и для врача. Часто пациент бывает напуган возможным кардиальным генезом болевых ощущений, а перед врачом возникает трудная задача принятия диагностического решения, которое определяет соответствующую терапевтическую стратегию. Проблема усугубляется, если у пациента присутствуют оба заболевания.

Боль за грудиной: возможные причины

Fruergaard и другие изучали частоту диагнозов у пациентов с острой болью в области грудной клетки (у которых был исключен инфаркт миокарда) неизвестной этиологии [5]. Они показали, что в большинстве случаев (41,7 %) причиной болевого синдрома является желудочнокишечная патология, среди которой превалировала ГЭРБ. На втором месте стояла ишемическая болезнь сердца (ИБС) (31,4 %). Причиной болей за грудиной могут быть различные заболевания, причем на данную ассоциацию влияет возраст пациента (табл. 1).

Таблица 1 ПРИЧИНЫ ЗАГРУДИННОЙ БОЛИ [6] Диагноз Возраст до 45 лет, % старше 45 лет, %

Ишемическая болезнь сердца

22,2

58,0

Недиагностированная боль за грудиной

16,9

6,0

Тревога, страх

27,2

7,9

Застойная сердечная недостаточность

0,0

3,4

Фибрилляция предсердий

0,1

1,9

Артериальная гипертензия

1,7

1,4

Пневмония

0,2

0,4

Острый бронхит

0,2

Хроническая обструктивная болезнь легких

0,1

0,2

Эмболия легких

0,0

0,2

Другие причины

29,3

18,8

Ряд симптомов могут помочь дифференцировать боль за грудиной. Приступ стенокардии исключают на основании следующих факторов: [6]:

продолжительность боли менее 30 с или более 30 мин;
боль локализована в четко ограниченном участке (можно «ткнуть» пальцем);
резкая боль появляется внезапно, без постепенного нарастания;
боль рецидивирующая и возникает, как правило, только в покое.

Прием нитропрепаратов облегчает боль как при ГЭРБ, так и при стенокардии. В первом случае боль купируется обычно через 3 мин; если боль проходит через 10 мин, это свидетельствует против стенокардии [6].

Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной__можно, прежде всего, по клиническим критериям (табл. 2).

Таблица 2 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ЗАГРУДИННЫХ БОЛЕЙ ПИЩЕВОДНОГО И КАРДИАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА [3] Признак Пищеводная боль Кардиальная боль

Характер пищи

Зависит

Не зависит

Изменение положения туловища
(наклоны, положение лежа)

Зависит

Не зависит

Физические, эмоциональные нагрузки

Могут провоцировать

Как правило, способствуют

Сопровождается отрыжкой, тошнотой

Редко

Возможна за счет висцеро-
висцеральных рефлексов

Сопровождается страхом смерти, одышкой, слабостью

Не характерно

Характерно

Купируется

• Изменением положения тела
• Глотком воды
• Приемом антацидов
(пищевой соды и др.)
• Нитроглицерином

Чаще всего нитроглицерином

Но не всегда перечисленные симптомы позволяют провести четкую дифференциацию между ГЭРБ и сердечной патологией, особенно в случае их сочетания у данного пациента. В этом случае необходимо более детальное обследование.

Патогенез и симптоматика ГЭРБ

ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого с пищевода. ГЭРБ чрезвычайно распространена и охватывает около 40 % взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40–60 %, причем у 45–80 % пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит [3]. Типичным и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Изжога проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН

Изжога может возникать после еды или при приеме определенной пищи, наклонах туловища, физическом напряжении, в положении лежа. Изжога часто сопровождается кислой отрыжкой и срыгиванием. Такие характерные для заболеваний пищевода симптомы, как одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу) бывают значительно реже — при осложненных формах болезни (язвах и стриктурах пищевода) [3]. Перечисленные проявления позволяют с высокой долей вероятности заподозрить ГЭРБ. В соответствии с существующим положением (Генвальская конференция, 1998), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75 % лиц ее причина — ГЭРБ. Наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает 2 или более дней в неделю [3]. Возникновению изжоги способствуют прием сладкой, кислой, пряной пищи, свежевыпеченных хлебобулочных изделий, газированных напитков, алкоголя переедание, курение, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления [2]. Наблюдается четкая зависимость от положения тела, способствующего регургитации, — возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа. Основные эзофагальные симптомы ГЭРБ [2]:

Икота. Рвота. Чувство раннего насыщения.
Тяжесть в животе после еды.
Метеоризм.
Дисфагия.
Одинофагия.
Изжога.
Ощущение кислоты во рту.
Отрыжка кислым или воздухом.
Боль за грудиной, у края мечевидного отростка.
Боль в эпигастрии.

Изжога — это чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Это наиболее характерный симптом ГЭРБ. Изжога проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН

Вместе с тем у большинства больных проявления ГЭРБ носят «внепищеводный » характер и включают довольно обширный спектр. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома — изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам, неадекватной тактике ведения таких пациентов.

Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть [3]:

абдоминальными;
респираторными;
кардиальными (псевдокардиальными);
оториноларингологическими;
стоматологическими.

Серьезную проблему представляет дифференциальная диагностика ГЭРБ и сердечно-сосудистой патологии.

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ встречаются довольно часто. Как правило, они бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Загрудинная боль всегда вызывает повышенную настороженность и в соответствии со сформировавшимся стереотипом расценивается как стенокардитическая. Как уже отмечалось выше, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве — с ГЭРБ [5]. Более чем в 50 % случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода) [3].

Механизмы кардиальной боли при ГЭРБ

Рассмотрим механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной [3].

При болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеровисцеральный рефлекс [3].

Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью [3].

Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям [3].

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом чистом виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность [3].

Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus. Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх, тревога и т. д.), головокружение, головная боль. Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования.

К методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся:

клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
рН-мониторинг;
эзофагогастродуоденоскопия;
рентген пищевода и желудка;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование функции внешнего дыхания;
сцинтиграфия легких;
ЭКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.

Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60 % больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются [3]. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса — грыжу пищеводного отверстия диафрагмы — возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ. Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ свидетельствует в пользу ГЭРБ [3].

Часто правильная и быстрая диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ оказывается затруднительной как по техническим, так и клиническим причинам, в частности, в связи с наличием сочетанной патологии. Для этой цели был разработан и используется легкодоступный фармакологический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока — главного агрессивного компонента рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты приводит к уменьшению раздражения рецепторов и устранению проявлений гастродуоденального рефлюкса, в том числе и внепищеводных [3].

Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и исследование получило название «омепразоловый тест». Методика тестирования состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель. Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4–5-й день приема [3].

В последнее время чаще используется другой препарат из группы ИПП — рабепразол (париет) в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку — до 1–3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86 и 78 % соответственно [3]. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, с использованием в качестве базисных препаратов ИПП [3].

Заключение. ГЭРБ является распространенным заболеванием, причем часто пациенты не знают о наличии у себя этой патологии. При этом загрудинная боль может восприниматься ими как кардиальная и привести к неправильной тактике лечения. В ряде случаев провести дифференцированный диагноз позволяет выявление достаточно простых симптомов. В других случаях, особенно при сочетании у пациента ГЭРБ и ИБС, это можно провести только с помощью специальных инструментальных исследований.

Литература

1. Васильев Ю. В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / / Лечащий Врач. — 2006. — № 1. — С. 50–55.

2. Иваников И. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России / / Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. — № 5. — С. 34–37.

3. Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / / «Здоров’я України ». — 2006. — № 9. — С. 26–27.

4. Flook N., Unge P., Agreus L. et al. Approach to managing undiagnosed chest pain. Could gastroesophageal reflux disease be the cause? / / Canadian Family Physician. — 2007. — Vol. 53. — Р. 261–266.

5. Fruergaard P., Launbjerg J., Hesse B. et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction / / Eur. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — № 7. — P. 1028–1034.

6. Ponka D., Kirlew M. Top 10 differential diagnoses in family medicine: Chest pain / / Canadian Family Physician. — 2007. — Vol. 53. — Р. 2146.