Абдоминопластика

Абдоминопластика (пластика передней брюшной стенки)- метод оперативной коррекции эстетических деформаций живота, в ходе которого воссоздаются правильные формы передней брюшной стенки и устраняются дефекты мышечно-апоневротического слоя или проще говоря — восстановление нормальных эстетических пропорций фигуры.

Содержание

Причинами эстетических деформаций могут быть: избыточная масса тела, перенесенная беременность, операции, ранее выполненные на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Правильное строенеи передней брюшной стенки

Наружная стенка живота ограничена анатомическими ориентирами (мечевидным отростком и рёберными дугами, косыми мышцами, паховой связкой и краем подвздошных костей) и имеет форму ромба. Силуэт брюшной стенки зависит от толщины и распределения подкожно-жировой клетчатки. На изменение контуров оказывают влияние пол (у женщин жир локализуется в нижней части живота, а у мужчин распределяется равномерно), наличие избыточной массы тела, перенесенная беременность, быстрое похудение. Основным ориентиром является пупок.

Люди, идущие на операцию, стремятся к “идеальному” животу, при котором между прямыми мышцами живота виднеется желобок, ткани над пупком имеют небольшую вогнутость, а под пупком небольшую выпуклость, талия отчётливо визуализируется, паховая область и бока плотные.

Причины деформации передней стенки живота

Существует две основных причины растяжения: беременность и ожирение. При этом возможны различные виды изменений, от складки в надлобковой области до жирового “фартука”. Такие косметические дефекты часто могут сопровождаться расхождением прямых мышц дефектами апоневроза в виде паховой, бедренно, пупочной грыж.

Степени опущения (птоза) тканей живота

Объём и вид операции зависит от степени опущения мягких тканей, которая устанавливается в вертикальном положении пациента.

• 1-ая степень – небольшое обвисание кожи без образования складки. Операция показана при наличии большого количества стрий или “растяжек”.
• 2-ая степень – отчётливо визуализируется складка небольших размеров. Тонус кожи снижен, на вид кожа дряблая.
• 3-я степень – определяется “фартук’’ шириной до 10 см, незначительно заходящий на боковые поверхности.
• 4-ая степень – лоскут более 10 см по ширине переходит на боковые отделы и обвисает за границы брюшной стенки.

Решающее значение при выборе тактики лечения и алгоритма проведения абдоминопластики играет толщина жировой складки. При толщине более 5 см первым этапом выполняют липосакцию,а затем, не ранее 4 месяцев, второй пластический этап. Это связано с прямой корреляцией между толщиной клетчатки и частотой такого осложнения, как серома. Серома — одно из самых частых осложнений, при котором серозная жидкость накапливается в полости, образовавшейся между отпрепарированными тканями. При обнаружении серомы её эвакуируют, а полость дренируют.

Диастаз (расхождение) прямых мышц живота

На ход операции оказывает существенное влияние тонус мышечно-апоневротического каркаса, наличие грыж и диастаза мышц. Две наиболее частые ситуации, при которых соединительная ткань расходится в результате избыточного давления — беременность и быстрый набор избыточной массы тела.

При небольшом расхождении достаточным будет сопоставление и соединение мышц обычным шовным материалом. При значительном мышечно-апоневротическом дефекте дополнительно используется укрепление сетчатыми трансплантатами.

Показания к проведению операции

• Неэстетический вид кожи в виде её дряблости и полос растяжения (послеродовые, вследствие похудения, возрастные изменения)
• Ослабление мышечно-апоневротического каркаса, проявляющееся расхождением мышц и сочетающееся с растяжением кожных покровов.
• Неэстетичные проявления избыточного веса в виде складки или “фартука”
• Большое количество стрий на коже живота (рубцовая атрофия кожных покровов)

Временные ограничения к проведению операции

Как и любое оперативное вмешательство, показания к пластике живота могут быть ограничены рядом обстоятельств.

• После выполнения операции пациент планирует значительно снизить массу тела. Из-за уменьшения объёмов жировой клетчатки результат абдоминопластики будет потерян в ближайшее время.
• Планируемая беременность. Операция не снижает возможность беременности, но если беременность возникает в ближайшем послеоперационном периоде, вновь произойдёт растяжение мышц, что сведёт на нет результат операции, оставив только рубец.
• Значительная толщина подкожно-жирового слоя. В этом случае пациенту предлагается поэтапное лечение.

Цели, которых необходимо достичь в ходе операции

Вне зависимости от выбранного вида пластики, необходимо достичь определённых результатов:

• Удаления (резекции) излишка растянутой кожи
• Восстановления целостности мышечно-апоневротического каркаса, путём сшивания разошедшихся мышц и пластики грыж (герниопластики) любым из необходимых и доступных методов
• Переноса пупочной ямки в естественное положение с формированием “ идеального” пупка. Пупок в норме должен быть расположен примерно на 10 см от линии оволосения лобка. При отсутствии пупка возможно его воссоздание.
• Максимальное приближение живота к “идеальным” формам

Виды операций

Дермолипэктомия в области гипогастрия

Это так называемый упрощённый вариант абдоминопластики, при котором резецируется (удаляется) излишек кожи с жировой клетчаткой в нижних отделах передней брюшной стенки. Основным принципом операции является быстрое и атравматичное удаление максимального количества кожи и подкожно-жировой клетчатки. Жировая клетчатка отпрепаровывается при строгой необходимости и в минимальном объёме. Мышечно-апоневротический каркас не укрепляется, герниопластика не выполняется. Разрез кожи выполняют в зоне бикини, с учётом наименьшего послеоперационного напряжения тканей, кожно-жировой лоскут удаляют единым блоком.

Показанием к данному виду операции является избыточно растянутая кожа при отсутствии дефектов в апоневротическом слое. Также операция может быть показана пациентам с соматическими заболеваниями (малая травматичность, быстрое восстановление в послеоперационном периоде), как альтернатива радикальным операциям.

Миниабдоминопластика

Это тип абдоминопластики, при котором удаляется избыточный лоскут кожи в надлобковой области и ликвидируются, по показаниям, дефекты мышечно-апоневротического каркаса (грыжи, диастаз). Выполняется при неэстетичном виде кожи в сочетании с дефектами апоневроза, но при нормальном расположении пупочной ямки. Главная особенность данной методики: пупочная ямка не трансформируется.

В предоперационном периоде проводят маркировку кожи в положении пациента стоя с последующим смещением кожно-жирового лоскута для обозначения избыточной складки.

Используют два вида обезболивания — спинальная анестезия и общий наркоз (необходимо максимальное расслабление мышц). Выполняют низкий поперечный разрез кожи с подкожной клетчаткой по размеченной линии, с учётом миграции в послеоперационном периоде.

Образовавшийся лоскут отпрепаровывают по срединной линии до надпупочной области, в боковых отделах — до передней подмышечной. Этап герниопластики выполняется при наличии грыж. Избыточная кожа с жировой клетчаткой удаляется единым блоком. Рана дренируется, ушивается послойно, накладывается асептическая повязка. Компрессионный трикотаж одевают после того, как больная придёт в сознание.

Классическая абдоминопластика

Классическая (полная или традиционная) абдоминопластика — универсальный метод пластики живота, при котором используются все возможные техники, направленные на восстановление правильных форм и целостности мышечно-апоневротического каркаса.

Перед операцией доктор выполняет разметку схемы операции: маркером отмечает границы складки с учётом её подвижности и линию разреза в зоне бикини. Для обезболивания и снятия тонуса мышц используют общий эндотрахеальный наркоз.

Выполняют нижний горизонтальный разрез кожи с подкожной клетчаткой по ранее выполненной разметке. Производится обширная препаровка кожно-жирового лоскута до рёберных дуг, мечевидного отростка и передней подмышечной линии, с максимальным щажением тканей и выделением крупных сосудов. Обрамляющим разрезом высекается пупок. Ликвидируются дефекты мышечно-апоневротического слоя, при этом края мышц соединяются непрерывным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала. Излишек кожи с прилежащей клетчаткой резецируется, вырезается новое донорское отверстие для пупка по срединной линии, пупок фиксируется четырьмя внутрикожными швами с захватом апоневроза для эффективного погружения пупочной ямки, накладываются узловые швы на кожную часть пупка.

Вся поверхность послеоперационной раны обильно промывается растворами антисептиков, дренируется активными трубчатыми дренажами. Рану зашивают послойно. Для обеспечения минимального натяжения на дерму выполняют 2 ряда швов с фиксацией поверхностной фасции на мышечной, сшивая подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. Для повышения косметического эффекта используется внутрикожный шов проленовой нитью. Накладываются асептические повязки, одевается компрессионный трикотаж. В первые сутки после операции показан строгий постельный режим с умеренным возвышением головы и ног для снятия напряжения между наложенными швами.

Вертикальная абдоминопластика

Вертикальная абдоминопластика – пластическая операция, направленная на устранение эстетических дефектов передней брюшной стенки и дефектов мышечно-апоневротического слоя, главной особенностью является техника разреза кожи. Разрез выполняется не в зоне бикини горизонтально, а по срединной линии живота.

Показания к операции:

• Истончение подкожного жирового слоя в центральных отделах живота
• Чрезмерное растяжение кожи именно в области срединной линии живота
• Большое количество растяжек в сочетании с истончением жировой клетчатки по срединной линии и расхождением прямых мышц
• Предшествующая полостная операция с образованием протяженного вертикального рубца по срединной линии, который можно иссечь и улучшить эстетический вид
• При наличии чрезмерно развитой жировой клетчатки, если препаровка лоскута противопоказана из-за риска некроза мягких тканей
• Положительные стороны вертикальной абдоминопластики:
• Имеется потенциальный шанс удалить чрезмерный избыток тканей центральной области
• Минимальная препаровка жирового слоя позволяет сохранить питающие сосуды
• Коррекция талии в необходимых пределах за счёт наложения апоневроза друг на друга
• Отрицательные стороны вертикальной абдоминопластики:
• Протяжённый вертикальный послеоперационный рубец, не прикрываемый бельём
• Невозможность адекватного удаления излишка жировой клетчатки над лобком

Этапы операции сходны со всеми этапами полной пластики живота. Операция завершается обязательным дренированием подкожной клетчатки послойным ушиванием раны.

Напряженная боковая абдоминопластика

Напряжённо-боковая абдоминопластика — вид пластического хирургического вмешательства, предложенный в 90-х годах XX века T. E. Lockwood, при котором сохранены основные моменты классической пластики живота, но имеется ряд существенных отличий.

Хирурги при использовании данной методики учитывают то, что туловище и верхняя часть бёдер являются единым целым с эстетической точки зрения.

Отличительные черты напряжённо-боковой абдоминопластики:

• другое направление натяжения тканей (под углом 90 градусов к вертикальной оси тела),
• натяжение тканей формируется в боковых отделах (но не в центре)
• сокращена зона отпрепаровки жирового лоскута в эпигастральной области с охранением подрёберных перфорантов, что обеспечивает лучшее кровоснабжение и значительно снижает вероятность некроза края тканевого лоскута
• возможна липосакция верхних и боковых отделов живота

Этот вид пластики показан тем пациентам, у которых наиболее выражена деформация мягких тканей в боковой части передней брюшной стенки в сочетании с дефектами мышечно-апоневротического слоя.

После разметки, под общим обезболиванием, выполняются основные этапы классической полной пластики живота. При этом кожа резецируется преимущественно в боковых отделах, поэтому формируется специфический послеоперационный рубец. В латеральных отделах накладываются самые глубокие швы. Швы на кожу накладываются с умеренным натяжением в боковых отделах и без натяжения в центре.

Положительные стороны метода:

• Так как препаровка тканей минимизирована, кровоснабжение лоскутов улучшается (соответственно, улучшается заживление тканей)
• Существует возможность уменьшить объём талии и создаются лучшие возможности для её формирования (поверхностная фасциальная система фиксируется со значительным натяжением в боковых отделах)
• Снижается частота формирования сером
• Рубец имеет более эстетичный вид, снижается частота расхождения тканей за счёт того, что учитывается натяжение тканей по отношению к оси тела

Отрицательные стороны метода:

• В единичных случаях в латеральных отделах шва формируется выпячивание тканей, так называемые “ушки”, что может быть скорректировано продлением разреза в боковом направлении.

Особенности ведения пациента после операции абдоминопластики

В раннем периоде после операции необходимо одновременно достичь 2 целей: добиться максимального покоя послеоперационных тканей и как можно раньше активизировать больного.
Послеоперационный период достаточно сложный и требует чёткого соблюдения ряда показаний, что обусловлено большой раневой поверхностью, влиянием на систему дыхания напряжения мышечно-апоневротического каркаса, длительным ношением специального поддерживающего трикотажа, продолжительным периодом окончательного восстановления.

Для прижатия тканевого лоскута и ликвидации раневой полости, в течение первых суток надевается компрессионное бельё, которое применяется не менее полутора месяцев. Постельный режим показан в течение 2 суток, но активные движения в кровати конечностями разрешаются сразу после операции. Кровать устанавливается по типу шезлонга – с приподнятым головным и ножным концом, для снижения давления в брюшной полости. Такое положение сохраняют до 5 дней.

На нижние конечности ещё до операции надевается компрессионный трикотаж в виде чулок или применяется тугое эластическое бинтование нижних конечностей для избежания тромбоэмболических осложнений. Длительность ношения такого трикотажа – не менее 5 суток.

Пациент получает курс антибактериальной и антикоагулянтной терапии (для профилактики присоединения инфекции и возникновения тромбоэмболических осложнений). Если период после операции протекает без осложнений, то пациента выписывают на 3 сутки. Перед выпиской пациент получает ряд рекомендаций: ограничение физической нагрузки и подъёма тяжестей до 6 месяцев, соблюдение низкокалорийной диеты, избегание загара в области рубца.

Около двух недель больной наблюдается амбулаторно, выполняются перевязки и проводится наблюдение за заживанием раны. При отсутствии осложнений, швы снимают на 14 сутки.
Результат пластики живота можно оценить по истечении полугода после операции ( отёк и бугристость могут сохраняться до 8 месяцев, а чувство онемения- до года).

Возможные осложнения после операции пластики живота

Осложнения разделяются на общие и местные (в области послеоперационной раны).

Общие осложнения

Увеличение внутрибрюшного давления (абдоминальный компартмент-синдром)

Во время выполнения операции абдоминопластики, сочетающейся с укреплением мышечно-апоневротического каркаса и уменьшением объёма брюшной полости, возникает резкое увеличение внутрибрюшного давление. При этом нарушается кровоток по крупным внутрибрюшным сосудам и может возникнуть недостаточность всех органов и систем.

Проявляется снижением концентрации кислорода в крови и частым, поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов и слизистых. Избежать данное осложнение поможет контроль за внутрибрюшным давлением во время операции, в предоперационном периоде пациентам рекомендуется тренировочное ношение компрессионного белья и снижение массы тела.

Лечение заключается в приподнятии головного конца, эвакуации содержимого мочевого пузыря (для увеличения объёма брюшной полости), устранение факторов, приведших к увеличению внутрибрюшного давления.

Тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии)

Причинными факторами являются: длительная обездвиженность больного, перенесенная кровопотеря, сгущение крови (гиперкоагуляция), ожирение, варикозная болезнь вен нижних конечностей, нарушение ритма сердца. Профилактические меры проводятся до, во время и после операции абдоминопластики. Назначаются антикоагулянты, проводится контроль за показателями коагулограммы в динамике, обязательным является ношение компрессионных чулок.

Гипостатическая (“застойная”) пневмония

Это осложнение связано с длительной обездвиженностью больного после операции. Чаще возникает у пациентов с ожирением. Предупредить данные осложнения помогает активизация уже в первые сутки (можно присаживаться через 12 часов с посторонней помощью), дыхательная гимнастика.

Местные осложнения

Их возникновение связано с особенностями операции: обширная раневая поверхность, обусловленная площадью препаровки, недостаточное кровоснабжение тканей в результате отслойки и травматизации тканевого лоскута.

Серома

Серома образуется в том случае, когда есть условия для скопления серозной жидкости в послеоперационной полости. Существует 2 причинных фактора формирования сером. Первая причина — это образовавшаяся послеоперационная полость между апоневрозом и тканевым лоскутом. Такая ситуация может возникнуть при неплотном соприкасании раневых поверхностей. Поэтому ношение компрессионного белья сторого показано в течение не менее полутора месяцев в сочетании со снижением двигательной активности.

Вторая причина — проведение липосакции смежных сообщающихся областей, что приводит к перетеканию серозной жидкости и накоплению её в основной ране.

Гематомные осложнения

Гематома это осложнение развивается в результате кровотечения в послеоперационном периоде с последующим скоплением крови. Причинами могут быть недостаточный гемостаз, либо резкое повышение кровяного давления. При обнаружении выполняют ревизию раны с отысканием, по возможности, причинного сосуда.

Краевой некроз

Основная причина омертвения краёв раны — недостаточное кровоснабжение и питание лоскута, что может возникнуть при чрезмерной препаровке тканей, швах с чрезмерным натяжением, наличии рубцов в зоне операции

Нагноение

Причинами нагноения могут быть не вовремя замеченные серома, гематома, некроз. При присоединении вторичной инфекции к данным образованиям, имеющим хорошую питательную среду для микроорганизмов, возникает их нагноение. Основные принципы лечение- обязательное вскрытие и дренирование.

Заключение

Абдоминопластика — широкораспространённая операция с минимальным количеством рисков и приносящая долговременный эстетический результат.

История операции пластики живота

История пластики живота берёт своё начало с конца 19 века. Впервые кожно-жировой блок удалил H. A. Kelly в 1899 году. С этих пор в практику внедрялось множество методик, развитие которых шло поэтапно. Вначале усилия были направлены на разработку оптимального операционного доступа. Затем пробовали применять разрез в виде веретена по центральной линии живота, Thorek использовал горизонтальный разрез в надлобковой области. В течение длительного времени внедрялось множество методик, описание которых займёт не одну сотню страниц.

На данный момент они представляют лишь исторический интерес. С повышением требований к эстетическим результатам был сформирован основной способ абдоминопластики в 60-х годах 20 века, который представляет собой низкий надлобковый дугообразный доступ с широкой мобилизацией лоскута до рёбер и мечевидного отростка с укреплением мышечно-апоневротического каркаса и переносом пупочной ямки с сохранением пупка.

Основоположником данного способа был I. Pitanguy. В современном периоде к известным методам абдоминопластики тесно присоединились мини-инвазивные технологии (к ним относятся эндоскопическая методика и липосакционная). Начали использоваться высококачественные шовные материалы, сетчатые трансплантаты для выполнения герниопластики. Отношение к тканям в ходе операции изменилось, оно стало более щадящим, прецизионным. Особое внимание в ходе операции стало уделяться лимфатической системе, питающим сосудам, натяжению тканей, что значительно снизило процент послеоперационных осложнений.